宫腹腔镜联合诊治不孕症临床分析
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【摘要】 目的 总结宫腹腔镜联合诊治不孕症的优点。方法 回顾分析42例患者的临床资料。结果 术中出血平均35~90 ml。手术时间平均70 min。术后当天恢复肛门排气率86%,拔除导尿管后自行排尿和下床活动率100%。术后3 d患者平均体温正常,术后3、5、7天输卵管通液术,术后平均住院7 d。术后接受指导受孕,卵巢处于恢复治疗阶段,本组42例中8例已生育,25例孕期中,7例处于孕前指导阶段。结论 宫腹腔镜联合诊治不孕症具有患者创伤小,手术时间短,出血少,术后康复快,住院时间短,并发症少的优点,患者更易接受。
【关键词】
宫腔镜;腹腔镜;不孕症;诊治
近年来不孕症的发病率逐年增高,其病因越来越复杂,传统检查方法不能全面地找到病因。随着宫、腹腔镜技术在妇科不孕不育诊治中的应用逐渐普及,大大地提高了不孕症的诊治效果。宫、腹腔镜联合手术可以一次性较全面地找出不孕原因,并同时进行相应的治疗。现回顾分析2005年2月至2010年6月采用宫腹腔镜诊治的42例患者的临床资料,分析总结如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组42例,年龄26~35岁,不孕时间2~10年;有人工流产史者29例,分娩史8例;有3次以上人流史15例,异位妊娠史7例;其中原发性不孕(婚后有正常性生活未避孕,同居2年而从未妊娠者)12例,继发性不孕(曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者)30例,患者均有手术指征。
12 方法 常规检查配偶精液,排除男方不育因素,并行B超检查、输卵管碘油造影、内分泌检查并予胸片检查。患者于月经后3~7 d,取膀胱截石位,用连续硬膜外或全身麻醉,分别按腹腔镜、宫腔镜手术常规进行;腹腔镜检查:经脐孔穿入气腹针,CO2气腹形成,置入腹腔镜。在左下腹髂脐连线外1/3、无血管区增加5 mm穿刺套管1个,插入无齿钳推开肠管,依次检查子宫大小、形状和输卵管、卵巢外形及盆腔情况,以明确诊断,确定手术方案。注意输卵管行程周围有无粘连扭曲,分离粘连后使之柔软顺滑,输卵管伞端游离度达1厘米以上。合并有其他影响不孕因素者应同时给予相应治疗;宫腔镜检查:扩张宫颈,用5%葡萄糖液加压膨宫。先检查宫底、两侧宫角、双侧输卵管开口、宫体前后壁、左右壁及宫颈管;经宫颈置入宫腔电切割行宫腔内手术,如子宫纵隔切开术、宫颈子宫肌瘤切除术、子宫内膜息肉切除术等;宫腹腔镜联合:宫腔镜下找到阻塞侧输卵管开口,对准输卵管开口准确插入有一定硬度的医用塑料导管,其外径为14 mm注入美蓝。在腹腔镜下观察伞端有无美蓝流出,若有美蓝流出,冲洗腹腔结束手术。若阻力大或伞端无美蓝流出,则用庆大霉素8万单位,的塞米松10 mg及氯化钠注射液60 ml混合液反复加压推注2～3次,在腹腔镜下观察输卵管通畅情况。
13 疗效标准 输卵管通畅程度的诊断标准:输卵管通畅,即注入美蓝液顺利,无阻力,无回逆。或开始有阻力有回逆,加压后阻力消失、无回逆;输卵管通而不畅,即注入液体有一定的阻力、部分回逆;输卵管梗阻,即注入美蓝液阻力大,加压亦不能注入,全部回逆。腹腔镜下:通畅为注液5~7 ml即刻见输卵管伞端有染液涌出,输卵管无局部膨大;输卵管通而不畅为注液5~10 ml有轻度阻力,输卵管先膨大、屈曲,接着见伞部有染液滴出;梗阻为注入5 ml很困难,伞部无染液涌出,若输卵管无充盈迹象,可见宫角部胀满蓝色,为近端阻塞;壶腹部膨大,伞部粘连,则为远端阻塞。
2 结果
21 不孕症原因分析 本组42例患者全部经宫腹腔镜联合诊断,并经过病理证实,其中输卵管阻塞23例;慢性盆腔炎5例;子宫内膜异位症3例;多囊卵巢1例;子宫肌瘤2例;卵巢肿瘤3例;宫腔粘连1例;正常盆腔4例。
22 宫腹腔镜手术情况 本组42例患者全部行宫腹腔镜联合操作,同时行直视下输卵管通液。39例输卵管阻塞,经过治疗后37例输卵管再通成功,其余2例输卵管阻塞因粘连严重或近端阻塞而放弃治疗。
23 手术情况 术中出血平均35~90 ml。手术时间平均70 min。术后当天恢复肛门排气率86%,拔除导尿管后自行排尿和下床活动率100%。术后3 d患者平均体温正常,术后3、5、7天输卵管通液术,术后平均住院7 d。
24 术后妊娠情况 术后接受指导受孕,卵巢处于恢复治疗阶段,本组42例中8例已生育,25例孕期中,7例处于孕前指导阶段。
3 讨论
不孕症的病因复杂,最常见的原因是输卵管阻塞、盆腔炎症粘连、子宫内膜异位症等[1]。目前临床上常用诊断方法有子宫输卵管碘油造影、基础体温测定、B超监测排卵、诊断性刮宫等,但均有其局限性[2]。宫腔镜、腹腔镜联合检查加治疗具有切口小、视野大、污染少、手术准确性高、术后盆腔粘连少和恢复快等优点。可直接观察子宫发育情况、盆腔有无粘连、输卵管是否通畅、卵巢是否排卵、有无多囊卵巢、有无子宫内膜异位症等,可针对病情进行手术;宫腔镜可直视宫腔形态及输卵管开口情况,直接插管通液,能避免盲目通液的弊端。通过宫腔镜插管加压通液,在腹腔镜监视下可使输卵管恢复通畅。对输卵管间质部、峡部梗阻者在腹腔镜直视下大胆行输卵管口插管,可避免插入过深或角度不对引起穿孔的危险和盲目性。腹腔镜下行盆腔粘连分离、输卵管造口成形术、卵巢巧克力囊肿剥除术、内异病灶电灼及子宫肌瘤剔除术等。二者联合应用克服了单独应用的局限性,同时可减少并发症。
提高术后疗效关键在于:早期诊断,早期治疗;卵巢剥离面渗血的处理:原则上不用或尽量少用电器械,主张采用圈套法闭合卵巢创面,避免或减少电辐射对卵巢储备功能的影响,有利于提高术后妊娠率;子宫悬吊术的应用:对后位子宫有适应证者施行子宫悬吊术,有利于恢复子宫输卵管卵巢正常解剖关系与生理功能,防止子宫直肠窝粘连有重要意义;术后盆腔粘连的预防:使用透明质酸钠;辅助生殖技术应用:对于双侧盆腔粘连术后造口、卵巢萎缩的患者积极用药,以求恢复卵巢功能,及早采用辅助生殖技术以提高术后妊娠率[3,4]。综上所述,宫腹腔镜联合拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围,且可一次完成多种疾病的诊治,避免了开腹手术。具有患者创伤小,手术时间短,出血少,术后康复快,住院时间短,并发症少的优点,患者更易接受 ......
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