结直肠癌肝转移的外科治疗
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【摘要】 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,将近一半会进展为肝转移,治疗方案包括手术治疗、化疗(全身静脉化疗和介入治疗) 和局部治疗(射频消融、激光消融、无水酒精注射和冷冻切除术)、基因治疗等,手术治疗是目前唯一有效的治愈手段,20% ～30% 的结直肠癌肝转移患者能够从手术中获益,5年生存率为36% ～58%。结直肠癌肝转移患者的治愈率有望获得提高。
【关键词】
结直肺癌;肝转移;治疗
肝转移占结直肠癌患者初诊病例的15~25% [1],是目前困扰结直肠癌治疗的一大难点和热点。而手术治疗目前则是结直肠癌及肝转移唯一可能获得治愈希望的治疗手段,切除结直肠癌和肝转移病灶术后5年生存率可达34% ～38%[2]。但超过85%的初诊患者无法接受手术切除,由于新化疗药物和方案、生物治疗、分子靶向治疗、射频及冷冻凝固等,提高结肠直肠癌肝转移的整体疗效。
结直肠癌肝转移的肝叶切除术是治疗结直肠癌肝转移最主要的手段之一,肝叶切除是对肝转移癌最有效的治疗方法,是获得治愈的首选治疗手段,有文献报道术后5年生存率达36%～45%,手术死亡率在5%以下[3]。综合分析资料发现,结直肠癌肝转移手术治疗的5年生存率已提高到46% ,可以认为结直肠癌肝转移是可治愈的,肝转移癌切除是安全及最有效的治疗手段。目前比较认同的结直肠癌肝转移手术切除的选择标准为:①肝转移灶或复发灶为孤立单灶、局限于一叶内或半肝内的多结节灶而未累及门静脉、肝静脉或下腔静脉;②转移癌切除后肝脏能维持正常功能;③全身情况可耐受麻醉和手术,无重要脏器严重功能损害;④原发灶可根治性切除或切除后无局部复发。大多数认为异时性肝转移癌预后较同时性肝转移癌佳。手术适应征可适当放宽。手术切除的方式有解剖性切除和非解剖性切除两种。基于肝转移癌周围少有卫星癌灶,故多行楔形切除,但须强调应用术中B超检查明确肿瘤的大小个数及分布部位以决定是否选用肝段或肝叶切除。分析发现在肿瘤复发率以及切除率、生存时间上,解剖性切除组并不优于楔形切除组。认为手术方式要根据肿瘤的分布特点,保留足够有功能的肝组织来定,并指出楔形切除是一种安全、简单、和解剖性切除同样是肝转移癌的必须的外科治疗方法。对进行手术切除的肝转移癌患者进行分析,其1、5、10年生存率分别是82%、44%和36%。统计结果显示,1mm、5 mm及10 mm手术切缘对术后生存率和肿瘤复发率差异均无显著性。认为切缘阳性是影响术后肿瘤复发、低生存率的重要因素,不应该拘泥“1 cm”无瘤切缘的标准。
对伴有肝外转移癌的治疗上,同时伴有肝外转移的病例,应视为手术禁忌。实践证明如病情能耐受治愈性手术,则肝外转移并非都是肝转移癌切除的绝对禁忌证。有2种情况例外:一是有条件做肺切除的肺转移灶;二是能与肝癌一并整块切除的肝外转移灶(包括膈肌转移、肝门转移淋巴结乃至腹膜转移癌一并切除)。
肝转移癌切除后复发的处理;据统计肝转移癌切除术后,60%～70%的患者将会复发,常见部位仍在肝脏的占50%。肿瘤直径>5 cm、肝转移病灶数目>3个、肿瘤细胞恶性程度>3级及肝切缘距肿瘤<1 cm是肝切除术后预后差的独立危险因素。其他如肝内和肝门淋巴结转移、围手术期血清癌胚抗原水平升高、术前中性粒细胞/淋巴细胞的比值>5及C反应蛋白水平>10 mg/L均是独立危险因素。如果复发的肝转移灶局限,且估计再次切除后有足够的残肝量,则仍可行第2次肝转移癌切除,有可能取得与第1次肝转移癌切除后相同的生存率。Fong[4]等对16例复发性肝转移癌行2～3次手术, 2年、3年、5年的生存率分别达到67% 、57%和30%,平均生存期33个月。第2次肝转移癌切除后,仍可有一定的再次复发率。故肝切除术后辅以全身或联合肝动脉灌注化疗。注意在任何肿瘤的诊疗过程中必须牢固树立无癌观念和严格的无癌操作原则,采取一切必要措施严防刺激肿瘤发展和扩散完整清除含有肿瘤细胞的一切组织,彻底消灭肿瘤,尽量达到根治肿瘤的效果。
总之,手术切除是对结直肠癌肝转移最有效的治疗方法。是获得治愈的首选治疗手段通过加强随诊来早期发现肝转移肿瘤,通过综合治疗使一部分患者肿瘤缩小,从而获得手术治疗的可能,综合性的全身辅助治疗是有意义的。
参 考 文 献
[1] 秦新裕,许剑民,刘风林,等进展期消化道肿瘤术前介入治疗评价中国实用外科杂志,2005,25:307310
[2] 钱骏肝转移癌诊断与治疗 ......
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