脑分水岭梗死的临床治疗分析
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【摘要】 目的 探讨脑分水岭梗死的病因及临床治疗措施。方法 回顾分析本院60例分水岭脑梗死(CWI)患者的临床资料。结果 按照1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准评定疗效,本组60例中,基本痊愈38例,显著进步15例,进步5例,2例因合并多器官功能衰竭而死亡。结论 CWI是一个不可忽视的脑梗死类型,但只要有针对性的解决低血压、低灌注、血管梗阻及血液黏度高等因素,便可改善患者的预后。
【关键词】
脑分水岭梗死;治疗;病因及发病机制
分水岭脑梗死(watershed cerebral Infarcts,WSI) 是由相邻的血管供血区交界处或分水岭区局部缺血所致,也称边缘带脑梗死,约占全部脑梗死的10%,是临床常见的脑梗死类型之一[1]。其发生部位特殊,其病因、病灶形态表现及症状体征有一定的特征,但其病因尚无统一的论断。现将本院2007年10月至2010年6月收治的60例CWI患者资料分析如下。
1 资料与方法
11 一般资料 2006年1月～2008年12月收治的CWI患者60例,男35例,女25例,年龄45～80岁;发病原因:降压过快过低发病者20例,腹泻后发病13例,心衰发病12例,窦性心动过缓发病15例;合并高脂血症16例,合并糖尿病21例,高血压合并TIA病史19例,合并真性红细胞增多症2例。
12 临床表现与分型 肢体轻偏瘫15例,偏身感觉障碍10例,视野缺损10例,Gerstman综合征9例,意识障碍4例,假性球麻痹5例,失语8例,头昏头痛10例。皮质前型,见大脑前、中动脉分水岭脑梗死,多在额顶交界区,表现偏瘫,偏身感觉障碍,强握反射,运动性失语,局灶性癫痫;皮质后型,发生在大脑中动脉与大脑后动脉皮层支的边缘带,分布在顶枕颞交界区,表现象限盲,偏盲,记忆力减退或Gerstman综合征,无偏瘫或偏瘫轻;皮质下型,见于大脑前、中、后动脉皮层支与深穿支交界区,多在侧脑室额角后外方,外囊与基底节区,呈串珠,链状,索条状,表现纯运动性轻偏瘫,感觉障碍,不自主运动。
13 影像表现 CT表现:WSI与其他缺血性脑梗死同样表现为斑片状低密度病灶,边界不清,周围无明显水肿,无明显占位效应。在前型、后型中,梗死区呈楔形、扇形,表现为宽边向外,尖端向内。大脑供血动脉的皮层支与深穿支供血区的交界带发生的梗死多呈弯曲条状或椭圆形;MR表现:WSI的MR信号较一般脑梗死也无明显特殊,均呈T1WI低信号、T2WI高信号,但其形态及部位有一定的特异性。前型表现为额颞叶交界处大脑凸面旁矢状带呈楔形、扇形、宽边向外、尖端向内的异常信号区;后型表现为侧脑室体部后方或侧脑室三角区外缘呈楔形或扇形异常信号;皮质下型表现为单侧或双侧尾状核头部外侧呈弯曲条形或椭圆形异常信号区。MR能较CT更准确地反映病灶范围,也能更早的发现病灶。
14 治疗与转归 对低血容量患者应立即补液,补充有效血容量,同时对食欲低下、纳差、多汗、呕吐、腹泻等有可能导致脱水及有效循环血量减少的诱发因素要高度关注,及时纠正,维持稳定的血容量。按照1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准评定疗效,本组60例中,基本痊愈38例,显著进步15例,进步5例,2例因合并多器官功能衰竭而死亡。
3 讨论
31 病因及发病机制 体循环低血压:因脑血流循环在体循环中位置较高,对缺血缺氧最敏感,而脑分水岭区距心脏最远,故最易受体循环血压及有效循环血量的影响,特别是原有动脉硬化已导致慢性脑供血不足的老年人,对血管调节功能减退,一旦血压降低极易发生脑分水岭梗死[2];血流变学异常:高血脂症、真红细胞增多症、血小板黏附及凝聚亢进等血流变学异常也是导致CWI的常见原因之一; 颈动脉狭窄或闭塞:由动脉粥样硬化导致,约90%病变位于颈动脉起始部,当血管横截面积减少50%以上时,血管远端压力便会受影响易导致CWl;心脏疾患造成的脑灌注压下降或附壁血栓选择性进入分水岭区终末血管均可导致CWI;后交通动脉解剖变异:后交通动脉连接颈内动脉与椎基底动脉,是Willis环前后半环的通路,一侧颈内动脉闭塞后,患者脑灌注依赖于侧支血流,主要来源通过Willis环动脉,如果同侧后交通动脉直径≥1 mm,则可保护脑灌注,避免发生CWI,如同侧后交通动脉直径≤1 mm或缺如,则易发生CWI。
32 诊治 虽然WSI部位比较特殊,且CT、MR的表现有一定的特异性,但其病理机制仍然是缺血缺氧性改变。首先要了解诱发WSI原因,对低血压患者要立即纠正,对合并大动脉狭窄的患者应该维持其高血压状态,减轻末端血管供血压力,由于分水岭区域侧支血管缺乏,贸然降低至正常血压,很容易导致梗死病灶扩大[3]。对低血容量患者应立即补液,补充有效血容量,同时对食欲低下、纳差、多汗、呕吐、腹泻等有可能导致脱水及有效循环血量减少的诱发因素要高度关注,及时纠正,维持稳定的血容量非常重要 ......
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