老年人自发性蛛网膜下腔出血58例临床分析
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【摘要】 目的 探讨老年人蛛网膜下腔出血的病因、诱因及临床特点。方法 对58例老年人蛛网膜下腔出血患者进行回顾性分析。结果 本组58例老年人蛛网膜下腔出血患者中,内科治疗32例,痊愈25例,好转7例;外科手术治疗26例,痊愈20例,好转4例,死亡2例。结论 老年人蛛网膜下腔出血诱因和临床表现不典型,故对以意识障碍、精神异常或癫痫等为主要表现的老年患者应及时行头颅CT等检查,对头颅CT阴性的应在条件允许的情况下行腰穿检查,有条件者可行数字减影血管造影术(DSA)以便病因治疗。
【关键词】
蛛网膜下腔出血;老年人;临床分析
蛛网膜下腔出血(subaraehnoid hemorrhage,SAH)是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致急性出血性脑血管疾病,血液直接流入蛛网膜下腔,又称原发性或自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的10%,占出血性脑卒中的20%[1]。蛛网膜下腔出血典型的临床表现为突发剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。但老年蛛网膜下腔出血患者起病缓慢,头痛、脑膜刺激征等临床表现常不明显,意识障碍和脑实质损害症状较重,容易被误诊或漏诊。现收集我院老年人蛛网膜下腔出血58例,进行临床分析。
1 临床资料
11 一般资料 所有患者均经头颅CT和(或)脑脊液检查确诊为蛛网膜下腔出血,全部符合第四届脑血管病学术会议关于蛛网膜下腔出血的诊断标准[2],并排除了继发因素。本组58例患者,男33例,女25例。年龄60～81岁,平均704岁。既往有高血压病史32例,冠心病11例,糖尿病15例,脑梗死13例,偏头痛9例,癫痫8例。
12 临床表现 有明确诱因者27例,发病诱因有情绪激动、劳累、用力排便、做家务等,无诱因者31例;轻微头痛18例,意识障碍13例,眩晕8例, 精神症状8例,抽搐6例 ,恶心呕吐3例,颈肩痛2例,脑膜刺激征阳性21例。并发症:脑血管痉挛27例,合并再出血19例,合并急性脑积水8例。
13 结果 本组58例患者中,经头颅CT检查确诊为蛛网膜下腔出血39例,经腰椎穿刺抽出血性脑脊液确诊为蛛网膜下腔出血19例,其中4例行DSA确诊为动脉瘤。
14 治疗及转归 所有病例均经脱水降颅压、防治再止血及抗脑血管痉挛等治疗。内科治疗32例,痊愈25例,好转7例;外科手术治疗26例,痊愈20例,好转4例,死亡2例。
3 讨论
蛛网膜下腔出血典型的临床表现包括突发的剧烈头痛、恶心、呕吐、颈痛、畏光以及意识丧失,查体可见视网膜出血、脑膜刺激征、意识障碍和神经定位体征等,根据临床表现及头颅CT等检查,诊断并不困难。但老年蛛网膜下腔出血患者由于其颅脑解剖的病理生理特点而造成临床特征不典型,早期诊断困难,延误治疗。
31 病因
蛛网膜下腔出血年发病率为6～20/10万[3] ,最常见的病因是先天性动脉瘤,其次是脑血管畸形[1]。而老年人发病则以高血压动脉硬化为多见,由于长期高血压致脑动脉硬化,形成微型动脉瘤,一定诱因下血管或动脉瘤破裂而发病[4]。田春光[5]等研究报道高血压和动脉粥样硬化占老年蛛网膜下腔出血病因的60%。本组病例中既往有高血压病者32例,占552%。
32 临床特点
(1)发病诱因:
蛛网膜下腔出血多在剧烈活动、用力或情绪激动时发病,本组患者有明确发病诱因者27例,占465%,无明显诱因者31例,占535%。故从本组病例分析,老年人蛛网膜下腔出血常无明确的发病诱因。可能与老年人动脉硬化相对较重有关,有轻微的血压波动等即可引发动脉瘤破裂出血。(2)临床表现:蛛网膜下腔出血典型的临床表现为突发剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。但老年人蛛网膜下腔出血则少见上述典型的临床表现,而以意识障碍和脑实质损害症状较重,精神症状较明显。文献报道中青年SAH的头痛出现率在90%以上,而老年人仅为50%[4]。老年人对疼痛阈值高并且由于脑萎缩,脑沟、脑回加深,蛛网膜下腔扩大,颅脑容积增大,缓冲了颅内压增高,或是脑动脉瘤突发破裂,脑内尚未释放足量的致痛代谢产物,因此,老年人蛛网膜下腔出血头痛症状不明显或无头痛,脑膜刺激征不显著。还有研究表明[6]老年人神经细胞较正常减少10%～17% ,有的甚至减少25%～30% ,并容易出现下视丘 垂体的神经分泌功能障碍,且老年患者一般动脉硬化程度较重,侧枝循环减少,脑长期供血不足,一旦颅内出血,颅压增高,加上出血后脑血管痉挛,以及脑血管及脑功能调节能力下降等因素,使老年人对蛛网膜下腔出血应激状态耐受性降低,容易出现意识和精神方面的改变。因此,对于出现不明原因的头痛、意识障碍、精神异常、抽搐、眩晕等症状的老年人,即使无典型的头痛、呕吐及脑膜刺激征,也不要轻易放弃蛛网膜下腔出血的诊断,以免造成误诊或漏诊。
33 辅助检查
头颅CT目前仍然是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法。关于头颅CT的阳性检出率,文献报道发病24 h以内为93%～95%,2 d后为76%～90%,5 d后仅为58%～80%,7 d后为50%[7]。所以,对头颅CT检查阴性而临床已高度怀疑蛛网膜下腔出血的患者,应及时行腰穿检查,如出现血性脑脊液,则可确诊。但腰穿有诱发脑疝的危险,只有在头颅CT检查阴性或无头颅CT条件且病情允许的情况下才可做腰穿。数字减影血管造影(DSA)检查可为病因诊断提供可靠的证据,对外科手术方案的确定有重要价值。
参 考 文 献
[1] 王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2006:774 ......
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