分析影响经尿道前列腺电切术疗效及因素
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【摘要】 目的 认识经尿道前列腺电切术(TURP)疗效影响因素,提高TURP质量。方法 回顾性分析熟练掌握技术后600例良性前列腺增生(BPH)患者TURP资料。两组患者对临床疗效进行评份。结果 600例患者手术效果满意,切除前列腺组织平均318 g,电切时间平均51 min,术中输血38例,无因穿孔或无法控制的出血需改行开放手术的病例,发生经尿道电切综合征(TURS)先兆4例,无TURS发生。508例(85%)患者随防1~32个月,Qmax平均增至169 ml/s,Qave平均增至108 ml/s,RU平均降至15 ml。IPSS平均8分。各项指标与术前相比,差异均有统计学意义(P<001)。结论 术前、术中、术后充分认识TURP疗效影响因素,使TURP规范化,可进一步提高TURP质量。
【关键词】
良性前列腺增生;经尿道电切术;前列腺包膜穿孔
2003年1月至2008年12月,我们在熟练掌握经尿道前列腺电切术(TURP)技术的基础上,对600例良性前列腺增生(BPH)患者行TURP。现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料
本组600例。年龄58~95岁,平均765岁。其中有尿潴留病史者168例,膀胱结石112例,严重肾功能损害27例,尿道外口狭小52例,前列腺结石43例,BPH并大出血急诊行TURP者27例。其他合并有心、脑、肺部疾患或糖尿病210例。600例彩色B超测定前列腺体积163~2104 ml,平均462 ml。最大尿流率(Qmax)28~137 ml/s,平均84 ml/s;平均尿流率(Qave)14~76 ml/s,平均43 ml/s;剩余尿量(RU)47~240 ml,平均75 ml。IPSS评分19~26分,平均23分。
12 治疗方法 麻醉后直视下置入24F Storz电切镜,电切功率100W,电凝功率90W。伴膀胱结石者,先行腔内碎石术,切割顺序:中叶增生为主,先行5~7点处切除;两侧叶增生为主,从1点或11点处开始切除;原则是不影响电切镜进出。切除范围以膀胱颈和精气阜为标志点,切除深度尽可能达前列腺包膜层。4%甘露醇为冲洗液,冲洗压力80~120 cmH2O,电切开始10 min后静脉滴注3%氯化钠注射液250 ml,必要时加用地塞米松10 mg及呋塞米20 mg静脉注射。除输血及胶体溶液外术中静脉输液全部采用平衡液。
13 统计学方法 SPSS统计软件包,手术前后率的比较采用χ2检验。
2 结果
本组手术均获成功。切除前列腺组织12~156 g,平均318 g。电切时间18~180 min,平均51 min。术中输血38例,输血量200~1200 ml。本组无永久性尿失禁、尿道狭窄、经尿道电切综合征(TURS)及死亡病例发生。术中局限性包膜穿孔56例,损伤静脉窦5例,发生TURS先兆4例。暂时性尿失禁5例,均于1周内恢复。术后复查血生化检查除22例因多处包膜临界穿孔或静脉窦开放血清钠值偏低值外,其余病例均在正常范围内。508例(85%)患者随访1~32个月,Qmas155~237 ml/s,平均169 ml/s;Qave56~166 ml/s,平均108 ml/s;RU 0~40 ml,平均15 ml;IPSS评分3~12分,平均8分;各项指标与术前相比,差异均有统计学意义(P<001)。
3 讨论
BPH腔内微创外科治疗方法很多,且大多是在TURP基础上发展而来,TURP仍是治疗BPH的金标准”[1]。受多因素影响,TURP术后早期并发症较多,TURP作为治疗BPH标准外科手术的规范操作,我们体会有以下几点。
31 术前处理 术前谈话应使患者了解TURP虽然体表没有伤口,但在前列腺窝却存在较大的机械及电灼混合伤创面,此创面在尿液浸泡下生长缓慢,完全上皮化(痊愈)需3个月[2]。
32 器械选择及设置 国人以用24F电切镜较合适,<24F电切速度受影响, TURP电切功率100W,电凝功率90W效果较理想,并能较好的保护电切环。
33 冲洗液种类、温度及压力 用4%甘露醇作冲洗液,主要是入血后有一定的利尿作用,二是适用于大多数患者。我们体会冲洗液温度≥30℃时对患者影响较小,<22℃时有75%的患者在手术≥45 min时会发生寒战甚至体温不升,静脉使用曲马多50~100 mg能控制或减轻寒战症状。研究表明,术中大量低温冲洗液可使患者体温平均下降2℃,从而使血管阻力增高、心排出量降低,增加了患者发生心脑血管意外的危险性[3],我们认为:冲洗液吸收量与冲洗压力及手术时间长短之间无明显相关性,冲洗液压力的调节原则是保证术野清晰。
34 前列腺电切技巧 切除组织应依据镜检情况以不阻挡电切镜进出为宜,不强求彻底切除,要求创面平整流畅。在一叶未基本切完之前不切另一叶,以防止发生不能控制的大出血或病情突变难以及时终止手术。切割时物镜贴近腺体组织,以能斜视前方2 cm距离进行切割的创面较为平整;物镜离腺体太近会造成“挖坑”样效果,太远切割不确切易造成意外损伤。TURP从第1刀有效切除开始,腺体组织即出现“隧道塌方”样移位并贯穿手术始终。因此,在一处纵切3、4刀后,应向两侧扩切,待创面较平整后再向包膜方向深切,避免在一处“深挖”造成穿孔。精阜前组织切成“斜坡”状以支撑射精管开口方向,有防止术后逆行射精作用。
35 膀胱颈部及前列腺尖部的处理 膀胱颈部是前列腺与膀胱的交接处,是TURP最易穿孔的部位,此处穿孔易引起大量冲洗液外渗甚至TURS,因此,此处的修整应留待手术结束前进行,且应“宁多勿少”使膀胱颈口呈“喇叭口”状敞开,因为一旦发生穿孔可在最短时间内结束手术。前列腺尖部切除应以防止尿道外括约肌损伤,初学者处理应“宁少勿多”,避免造成永久性尿失禁。膀胱颈口及尖部处理不彻底是造成术后后尿道狭窄的主要原因。
36 前列腺包膜穿孔与TURS预防 包膜穿孔多是在一处“深挖”切除的结果,是引发TURS的必要条件。个别局限性包膜穿孔手术可继续进行,但在此处止血时宜轻浅、勿加压,避免损伤静脉窦。发生TURS先兆时除使用3%氯化钠外,应酌情加用呋塞米以脱水,10%葡萄糖酸钙以治疗急性心功能紊乱,地塞米松以防止或减轻肺、脑水肿等。术中若能及时发现处理TURS先兆并尽快结束手术,可避免TURS的发生。我们体会:术中常规预防性静脉滴注3%氯化钠250~500 ml是安全有效的,血清钠值是估计术中冲洗液吸收量多少的可靠参数[4]。
37 出血处理 ①腺体组织中的动脉血管切断后会发生回缩,每切1刀都止血既费时也无必要。我们采用在1个“电切单元平面”(2~3个电切环宽)完成后在前列腺包膜或靠迫害包膜的腺体组织上进行较确切的止血,然后再进行下一“电切单元平面”的切除;②静脉窦出血一定伴有前列腺包膜穿孔,是损伤了包膜外的静脉丛所致,应尽快结束手术;③手术结束前调节进水阀,在冲洗压很低的情况下不难发现细小动脉和静脉出血,特别注意膀胱颈口部位,待冲洗液基本转清方可结束手术 ......
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