产后出血的护理体会
胎儿娩出后24 h内出血量超过500 ml者为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前,胎盘娩出至产后2 h以及产后2~24 h 3个时期,多发生在前两期。产后出血往往发病突然而且来势凶猛,常常出于意料之外,如抢救不及时,可直接危及产妇的生命。目前仍然是导致孕产妇死亡的四大原因之一且预后严重。休克较重持续时间较长者,即使获救,仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退(席汉综合征Sheehan syndrome)后遗症,故应特别重视做好防治工作。提示:产科出血仍然是危胁我市孕产妇生命安全的首要原因。做好产后出血的预防、监测、急救、护理工作,才能降低其发病率、病死率,进而降低孕产妇死亡率,现做出以下结论共同探讨。
1 引起产后出血的原因
主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见,占产后出血总数的70%~80%。
1.1 子宫收缩乏力 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有:
1.1.1 全身性因素 产妇精神过度紧张,临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产,产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。
1.1.2 局部因素 子宫过度膨胀,如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多,使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌纤维发育不良,如子宫畸形或合并子宫肌瘤等,可影响子宫肌正常收缩;子宫肌水肿及渗血,如妊高症、严重贫血、子宫胎盘卒中,以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等,均可发生宫缩乏力,引起产后出血。
1.2 胎盘因素 根据胎盘剥离情况,胎盘因素所致产后出血类型有。
1.2.1 胎盘剥离不全 多见于宫缩乏力,或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫,使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离,影响宫缩,剥离面血窦开放引起出血不止。
1.2.2 胎盘剥离后滞留 由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响,胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内,影响子宫收缩。
1.2.3 胎盘嵌顿 由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等,引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环,使己全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内,影响宫缩引起出血。
1.2.4 胎盘粘连 胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血,部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤,是胎盘粘连的常见原因。
1.2.5 胎盘植入 由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入,临床少见。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类,前者因胎盘未剥离不出血,后者往往发生大量出血。
1.2.6 胎盘和(或)胎膜残留 部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内,影响子宫收缩而出血,常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。
1.3 软产道裂伤 子宫收缩力过强,产程进展过快,胎儿过大,接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等,均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤,严重者裂伤可达阴道穹窿、子宫下段,甚至盆壁,形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。
1.4 凝血功能障碍 较少见。
2 护理体会及预防
应对产妇心理状态做出正确评价,给予积极的情感支持、暗示等心理指导,稳定产妇情绪,从心理上克服妊娠分娩带来的焦虑、紧张等负性心理反应。对于因新生儿性别不满造成产后出血者,应在产妇入院后对其进行心理疏导,对期盼男婴的产妇,尤其是经产妇对于临产后的产妇,鼓励少量多次进食高热量易消化食物,摄入足够的水分,以确保精力和体力的充沛。
2.1 第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩情况,满足产妇基本需要,避免过度疲劳,保持产妇的心神稳定,必要时可酌情使用哌替啶,利于休息。定期肛查,了解宫口扩张和胎先露下降情况,用产程图监测产程进展,及时发现和处理产程延缓和停滞。对胎儿过大、羊水过多、双胎的孕妇及时做好诊断,如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备。使用催产素要专人守护,严密监测,以免引起宫缩过强而造成急产,使软产道裂伤出血。
2.2 第二产程 要注意胎心变化和科学接生,接生前排空膀胱,建立静脉通道。対有高危险产后出血因素的产妇,针对病因治疗的同时,做好输血和抢救的准备,当胎儿前肩娩出时,用25%葡萄糖加缩宫素10 IU静脉注射,注意保护会阴,防止软产道损伤。胎儿娩出后立即监测出血情况,收集出血方法采用容积法。
2.3 第三产程 胎儿娩出后,注意识别胎盘剥离征象,避免过早粗暴揉挤子宫或牵拉脐带,正确协助胎盘娩出。胎盘娩出前见大量新鲜血,重新消毒后立即手剥胎盘,查找出血部位,快速准确的进行宫颈阴道修补缝合。
2.4 准确收集和测量产后2 h出血量 胎盘娩出轻轻按摩子宫,排出宫腔内积血,并给予5%葡萄糖加缩宫素10 IU维持静脉点滴,如2 h阴道出血量超过200 ml应积极查找原因给予相应的处理。密切观察产妇生命体征、全身情况和脸色。检查宫缩和阴道出血。特别要警惕识别产妇大出血发生休克的一些症状抢救护理。
2.5 回病室至产后24 h 鼓励产妇2 h内自行排尿,不能排尿者予以导尿,以免充盈的膀胱影响宫缩。鼓励产妇早哺乳加强宫缩,定时观察出血量及宫缩情况。
3 心理护理及人文护理
3.1 在第一产程中,产妇由于阵痛的折磨已经心烦气躁,需要助产人员耐心细致的鼓励与关怀,树立信心与勇气,及时进食与大小便,保证足够的体力与毅力。用语言和非语言性沟通技巧缓解恐惧心理,教会产妇一些放松的方法,给与心理支持。
3.2 在第二产程中指导产妇正确使用腹压,助产人员应关心和体贴产妇的痛苦,不断给予精神上的安慰和鼓励,告知胎儿和产妇情况一切正常,给产妇以安全的感觉,助产人员在接产过程中应沉着镇静,熟练果断地采取行之有效的助产操作手法,鼓励和指导产妇在宫缩时屏气,以增加腹压,促使胎儿下降,宫缩间隙时,全身肌肉放松,安静休息,保存体力,等待下次宫缩时再做屏气,并一直这样反复提醒。如产妇做得好,立即给予直接肯定,使产妇树立信心,顺利娩出胎儿。
3.3 在第三产程中立即告知婴儿已安全降生,并用赞美的语言描述婴儿的头发、皮肤、身长、相貌等情况,充分调动产妇的自豪感和满足感。这时让产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮,以刺激乳汁的分泌,增加母婴的感情。如有异常情况,即避开产妇处理,以免增加精神负担。当新生儿性别不能如愿时,暂时不要告诉产妇,首先赞扬新生儿长得可爱、漂亮,待胎盘娩出后子宫收缩良好,产妇情绪稳定后再告知,以免产后大出血。
3.4 产后护理人员给与更多的人文关怀、细致周到的帮助解决生活上的困难,鼓励进食营养丰富易消化的食物,充分休息与锻炼,尽快恢复心理与生理健康。
参 考 文 献
[1] 岳杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:25., 百拇医药(金松日 崔今顺)
1 引起产后出血的原因
主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见,占产后出血总数的70%~80%。
1.1 子宫收缩乏力 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有:
1.1.1 全身性因素 产妇精神过度紧张,临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产,产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。
1.1.2 局部因素 子宫过度膨胀,如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多,使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌纤维发育不良,如子宫畸形或合并子宫肌瘤等,可影响子宫肌正常收缩;子宫肌水肿及渗血,如妊高症、严重贫血、子宫胎盘卒中,以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等,均可发生宫缩乏力,引起产后出血。
1.2 胎盘因素 根据胎盘剥离情况,胎盘因素所致产后出血类型有。
1.2.1 胎盘剥离不全 多见于宫缩乏力,或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫,使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离,影响宫缩,剥离面血窦开放引起出血不止。
1.2.2 胎盘剥离后滞留 由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响,胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内,影响子宫收缩。
1.2.3 胎盘嵌顿 由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等,引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环,使己全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内,影响宫缩引起出血。
1.2.4 胎盘粘连 胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血,部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤,是胎盘粘连的常见原因。
1.2.5 胎盘植入 由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入,临床少见。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类,前者因胎盘未剥离不出血,后者往往发生大量出血。
1.2.6 胎盘和(或)胎膜残留 部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内,影响子宫收缩而出血,常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。
1.3 软产道裂伤 子宫收缩力过强,产程进展过快,胎儿过大,接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等,均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤,严重者裂伤可达阴道穹窿、子宫下段,甚至盆壁,形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。
1.4 凝血功能障碍 较少见。
2 护理体会及预防
应对产妇心理状态做出正确评价,给予积极的情感支持、暗示等心理指导,稳定产妇情绪,从心理上克服妊娠分娩带来的焦虑、紧张等负性心理反应。对于因新生儿性别不满造成产后出血者,应在产妇入院后对其进行心理疏导,对期盼男婴的产妇,尤其是经产妇对于临产后的产妇,鼓励少量多次进食高热量易消化食物,摄入足够的水分,以确保精力和体力的充沛。
2.1 第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩情况,满足产妇基本需要,避免过度疲劳,保持产妇的心神稳定,必要时可酌情使用哌替啶,利于休息。定期肛查,了解宫口扩张和胎先露下降情况,用产程图监测产程进展,及时发现和处理产程延缓和停滞。对胎儿过大、羊水过多、双胎的孕妇及时做好诊断,如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备。使用催产素要专人守护,严密监测,以免引起宫缩过强而造成急产,使软产道裂伤出血。
2.2 第二产程 要注意胎心变化和科学接生,接生前排空膀胱,建立静脉通道。対有高危险产后出血因素的产妇,针对病因治疗的同时,做好输血和抢救的准备,当胎儿前肩娩出时,用25%葡萄糖加缩宫素10 IU静脉注射,注意保护会阴,防止软产道损伤。胎儿娩出后立即监测出血情况,收集出血方法采用容积法。
2.3 第三产程 胎儿娩出后,注意识别胎盘剥离征象,避免过早粗暴揉挤子宫或牵拉脐带,正确协助胎盘娩出。胎盘娩出前见大量新鲜血,重新消毒后立即手剥胎盘,查找出血部位,快速准确的进行宫颈阴道修补缝合。
2.4 准确收集和测量产后2 h出血量 胎盘娩出轻轻按摩子宫,排出宫腔内积血,并给予5%葡萄糖加缩宫素10 IU维持静脉点滴,如2 h阴道出血量超过200 ml应积极查找原因给予相应的处理。密切观察产妇生命体征、全身情况和脸色。检查宫缩和阴道出血。特别要警惕识别产妇大出血发生休克的一些症状抢救护理。
2.5 回病室至产后24 h 鼓励产妇2 h内自行排尿,不能排尿者予以导尿,以免充盈的膀胱影响宫缩。鼓励产妇早哺乳加强宫缩,定时观察出血量及宫缩情况。
3 心理护理及人文护理
3.1 在第一产程中,产妇由于阵痛的折磨已经心烦气躁,需要助产人员耐心细致的鼓励与关怀,树立信心与勇气,及时进食与大小便,保证足够的体力与毅力。用语言和非语言性沟通技巧缓解恐惧心理,教会产妇一些放松的方法,给与心理支持。
3.2 在第二产程中指导产妇正确使用腹压,助产人员应关心和体贴产妇的痛苦,不断给予精神上的安慰和鼓励,告知胎儿和产妇情况一切正常,给产妇以安全的感觉,助产人员在接产过程中应沉着镇静,熟练果断地采取行之有效的助产操作手法,鼓励和指导产妇在宫缩时屏气,以增加腹压,促使胎儿下降,宫缩间隙时,全身肌肉放松,安静休息,保存体力,等待下次宫缩时再做屏气,并一直这样反复提醒。如产妇做得好,立即给予直接肯定,使产妇树立信心,顺利娩出胎儿。
3.3 在第三产程中立即告知婴儿已安全降生,并用赞美的语言描述婴儿的头发、皮肤、身长、相貌等情况,充分调动产妇的自豪感和满足感。这时让产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮,以刺激乳汁的分泌,增加母婴的感情。如有异常情况,即避开产妇处理,以免增加精神负担。当新生儿性别不能如愿时,暂时不要告诉产妇,首先赞扬新生儿长得可爱、漂亮,待胎盘娩出后子宫收缩良好,产妇情绪稳定后再告知,以免产后大出血。
3.4 产后护理人员给与更多的人文关怀、细致周到的帮助解决生活上的困难,鼓励进食营养丰富易消化的食物,充分休息与锻炼,尽快恢复心理与生理健康。
参 考 文 献
[1] 岳杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:25., 百拇医药(金松日 崔今顺)