经“中心静脉导管”治疗大量结核性胸腔积液的临床体会
 |
| 第1页 |
参见附件(1674KB，2页)。
【摘要】 目的 探讨经中心静脉导管治疗大量结核性胸腔积液的方法、机制及疗效。方法 中心静脉导管在B超定位后常规胸穿,间断性放液并腔内注入药物,常规抗结核治疗,随诊1年,观察有无复发及胸膜肥厚情况。结果 ①对照组:双侧常规胸穿抽液加抗结核治疗,10例病情好转,胸水消失时间(28.7±6.7),一年后胸膜肥厚;12例治疗1周效差而改用中心静脉导管治疗,胸水消失时间(6.5±2.8)d,1年无明显胸膜增厚;②治疗组:22例直接采用中心静脉导管加抗结核治疗,胸水消失时间为(5.8±2.8)d,明显短于单纯胸穿组(P<0.05),1年后无明显胸膜增厚。结论 经中心静脉导管并腔内药物注射治疗大量结核性胸腔积液具有操作简便,安全可靠,患者易耐受,不影响日常活动和休息同时减少了并发症。
【关键词】
中心静脉导管;腔内药物注射;结核性大量胸水;引流治疗
我院自2008年来开展中心静脉导管间断性引流胸水并做腔内化疗,取得了满意疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 2008年2月1日至2010年8月30日间,我科收治住院患者共44例,其中男24例,女20例,年龄(32±6.8)岁,均有大量胸腔积液(X线胸片示胸水在第2前肋下缘水平以上者),根据中华医学会结核病病学分会制定的标准诊断为结核性胸腔积液,并按照全国结核病短程化疗协作组方案予抗结核(2HRZE/4HR)及强的松(强的松30~40mg/d,晨间顿服,每周减半片至停药)治疗。同时将44例患者随机分为3组,22例单纯胸穿抽液(每周2次抽胸水,800~1000ml/次),10例治疗一周有效者继续胸穿抽液治疗(1组),12例无效者采取中心静脉导管引流(2组);22例直接采用中心静脉导管引流治疗(3组)。
1.2 材料 中心静脉导管选用深圳市益心达医学新技术有限公司所产
1.3 方法 ①患者取骑背位,两前臂置于椅背上(前臂下垫放枕头),前额伏于前臂上;不能起床者者可取半坐卧位,患者前臂上举抱于枕部,B超定位标记后(一般取肩胛下线或腋后线7~8肋间),局部常规消毒,确定穿刺点后,戴无菌手套,铺无菌洞巾;2%利多卡因5ml在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层行浸润麻醉并抽到胸水后退针;②在穿刺点改左手示指与中指固定穿刺部位皮肤,右手持中心静脉导管包内配套穿刺针缓慢沿穿刺点进针,成功后左手握紧穿刺针,右手(或助者)用导丝助推器将导丝通过穿刺针缓慢送入胸膜腔,此时推送导丝应无明显阻力;若穿刺的针尖开口未进入胸膜腔,此时导丝在向前推进过程中阻力会越来越大,为防止导丝头端太硬导致贯通伤的发生(如穿破胸膜腔导致气胸),导丝前端作了软化及“J”型设计,在推力到一定程度时,则导丝前端会自动扭曲、打折,从而避免贯通伤的发生;③根据患者胖瘦,一般送入胸膜腔导丝长度为15~18cm(导丝上有标记),握紧导丝,缓慢沿导丝走向拔出穿刺针,助者持扩皮针沿导丝尾端走至穿刺点扩皮后沿导丝移除;④握紧导丝,助者将中心静脉导管缓慢沿导丝进至胸膜腔,根据患者胖瘦程度,以导丝刻度(10~12cm)为佳;⑤外接相匹配的三通按管,外接一次性尿袋,并将三通开关至引流方向,三通开关另端用5ml干燥注射器抽取管内空气;⑥引流通畅后用一次性敷贴敷盖穿刺部位,并固定中心静脉导管缓慢引流;⑦第一次匀速放液<800ml,第二天开始每天低分子肝素钠冲管,防止纤维素沉着堵塞管腔,浓度(低分子肝素钠4000U+生理盐水250ml)。每次尽可能放尽积液后关闭三通引流开关;在胸腔注射开关处予尿激酶10万U+0.9%NS20ml注射,并转动体位,每周2次;隔日1次DXM5mg+异烟井0.1胸腔内注射,每天根据患者的耐受情况和积液多少引流放液1~2次,每次液量少于1000ml。
1.4 随诊 正规抗结核治疗6个月,随诊1年。观察有无复发及胸膜肥厚情况并记录,自中心静脉导管引流至胸水消失时间及自胸穿抽液至胸水消失时间(单纯胸穿抽液组)。
2 结果
各组胸水消失时间及统计分析观察结果见表1。
统计分析显示,胸水消失时间性为2组及3组显著短于1组(P<0.05),3组现2组对比无显著性(P>0.05),随诊1年3组均无复发,1组X线留有明显胸膜肥厚,2组、3组无或仅有轻度胸膜肥厚。
3 讨论
3.1 本病常见,是肺外结核的第2大表现形式,仅次于淋巴结结核。本病经抗结核治疗及胸穿放液多可治愈。但对大量胸水患者,胸水存在时间长,治疗后多遗留有胸膜肥厚而影响肺功能,且部分患者反复抽液无效,成为临床棘手的问题。
3.2 采用普通胸穿术反复穿刺抽液,不仅增加医务人员的工作量,而且增加患者痛疼、胸膜反应继发感染和血气胸等并发症,抽液量大时可引起复张性肺水肿,胸水量少时易误伤肺组织,我科近年来采用留置中心静脉导管可减少上述情况的发生,且此法易于联合进行胸腔内药物治疗,该导管柔软,不损伤肺组织,可以达到金属穿刺针不易到达的部位,并可在距导管口间隔5~10mm剪数个侧孔(无超过导管半径),使引流通畅,抽液彻底,在减少包裹性积液的形成,减轻胸膜粘连肥厚,提高治愈率等方面优于常规胸腔穿刺。
3.3 本病治疗除采用正规抗结核及口服糖皮质激素外,主要是尽快清除胸水,大量胸腔积液时胸膜形成肥厚粘连,渗出的大量纤维蛋白吸收慢,沉积在胸膜形成纤维苔,更加促进胸膜肥厚。尿激酶是第一代溶栓剂,能非特异性地将纤溶酶原激活成纤溶酶,激活的纤溶酶可降解纤维蛋白,降低积液的黏稠性,消除胸膜粘连和分膈形成,保证积液引流通畅,增加胸腔引流量,使肺得以复胀;黏皮质激素在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应,从而改善临床症状;后期可抑制肉芽组织生成,防止粘连及瘢痕形成,减轻胸膜增厚及粘连形成后遗症。有文献报道,积液形成不超过六周,纤维蛋白尚未广泛沉积、粘连、分隔时效果好 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1674KB，2页)。