双导丝结合乳头括约肌预切开技术在ERCP中的应用
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【摘要】 目的 评价双导丝结合乳头括约肌预切开技术在ERCP胆管插管中的疗效和安全性。方法 回顾性分析2007年1月至2010年9月需要ERCP胆管深插管的患者。对常规首次插管即进入胰管者先行胰管导丝占据法，然后行乳头括约肌预切开，再以另一根导丝引导乳头切开刀选择性胆管插管，成功后进行相应的诊断、治疗。统计插管的成功率及并发症的发生率。结果 在整个研究期间内需要ERCP胆管插管患者236例，其中10例胆管、胰管插管均失败，另外226例中常规首次ERCP胆管插管成功168人，成功率为71.2%，而首次插管即进入胰管的58人应用双导丝结合乳头括约肌预切开技术后选择性胆管插管均成功，总成功率达到95.8%(228/238)。首次ERCP胆管插管成功者中插管相关并发症4例(占2.4%)，双导丝结合乳头括约肌预切开技术胆管插管患者相关并发症2例(占3.4%)，均为轻型胰腺炎，无出血、穿孔或死亡发生。结论 ERCP选择性胆管插管中采用双导丝结合乳头括约肌预切开技术明显提高成功率，并发症低，是一种安全有效的方法。
【关键词】
双导丝;预切开;ERCP
在内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)具体操作中关键也是最难的技术是选择性胆管插管，通过手法的改良和器械的进步，胆管插管的成功率已得到了不断的提高，但对于初学者，选择性胆管插管不仅成功率低，而且相应并发症增加，使很多学习ERCP的医生技术提高缓慢。我们应用双导丝结合乳头括约肌预切开技术进行选择性胆管插管，总结成功率及并发症情况。
1 资料和方法
1.1 2007年1月至2010年9月我们共完成ERCP 256例，需胆管深插管236例。其中男126例，女110例，年龄28~92岁，平均63岁。行ERCP的主要原因为胆总管结石、胆管良性狭窄和各种良恶性胰胆肿瘤。
1.2 器械 OlympusTJF240十二指肠镜，Olympus聪明刀，Boston0.035黄斑马导丝，欧乃派克造影剂，西赛尔高频电刀。
1.3 方法 常规胆管插管采用导丝辅助拉式切开刀插管法，插管成功后进行相应的诊断、治疗。对常规选择性胆管插管第一次失败，且导丝能够进入胰管的患者行双导丝结合乳头括约肌预切开技术进行胆管插管。具体方法是：Boston 0.035黄斑马导丝引导乳头切开刀插入胰管后沿着胆管方向以混合电流或单纯切割电流进行乳头预切开，切口约0.3~0.5 cm,然后留置这根导丝于胰管内，交换导丝，接着以拉式乳头切开刀在另一根Boston 0.035黄斑马超滑导丝引导下重新在胰管开口左上方寻找胆管开口，选择性胆管插管，成功后进行相应诊断、治疗。
2 结果
236例ERCP胆管插管患者中168例常规胆管插管成功，成功率71.2%，而首次插管即进入胰管的58人应用双导丝结合乳头括约肌预切开技术后选择性胆管插管也均成功，总成功率达到95.8%(228/238)。本组中有10例胆管、胰管插管均失败，其中恶性胆道梗阻5例，怀疑胆管下端炎性狭窄3例，憩室内乳头2例。首次ERCP胆管插管成功者中插管相关并发症4例(占2.4%)，双导丝结合乳头括约肌预切开技术胆管插管患者插管相关并发症2例(占3.4%)，两者差异无统计学意义(P>0.05)，且均为轻型胰腺炎，无出血、穿孔或死亡发生。
3 讨论
ERCP是当前诊治胆胰疾病的重要方法，ERCP技术的出现是内镜发展史上的一次革命，它部分取代了传统的外科手术，为胰胆病变的患者提供了更微创的治疗方法。在临床实践中，ERCP的技术基础是选择性的胆胰管插管，其中选择性胆管插管最常用，是ERCP能够顺利完成的基础，但成功率并不高。据统计，即使在大规模的内镜中心，常规的选择性胆管插管失败率仍在5%~10%[1]。从而导致患者无法接受进一步的微创治疗。ERCP的成功率及并发症的发生依赖于操作者的经验和技巧，对于ERCP选择性胆管插管失败的患者有的医生采用乳头括约肌预切开技术以达到胆管深插管的目的[2,3]，也有医生采用双导丝法进行选择性胆管插管[4,5]，我们的经验是将两项技术巧妙地结合，从而进一步提高ERCP选择性胆管插管的成功率。
在临床工作中我们发现，由于解剖的原因，胰管插管相对简单，并且如果首次插管即进入胰管，再次插管时往往还是容易进入胰管。对于ERCP选择性胆管插管困难且导丝可以进入胰管的患者，我们采用双导丝联合乳头括约肌预切开技术常可以达到胆管深插管的目的，提高ERCP诊疗的成功率。该方法的优点是：①通过胰管内留置的导丝可将乳头控制在视野的中央，使乳头更好地暴露、固定，特别是对于位于憩室边缘的乳头，乳头的位置固定，向胆管方向的插管变得容易;②根据参考胰管导丝的方向，也容易判断胆管的走向，更容易选择胆管插管的方向，我们总结，一般胆管与胰管中导丝的夹角约15~20°，胆管位于胰管的左上方11点处，部分病例需要将切开刀轻轻拉起以顺应胆管走行;③乳头括约肌预切开使大部分患者胆管和胰管开口分离，不仅提高胆管插管的成功率，而且对胰腺开口的损伤也较小。本组病例ERCP术后并发症的发生率为2.3%，与常规胆总管插管并发症相比差异无统计学意义。操作中也应注意切忌粗暴操作及反复胰管显影。
总之，对于ERCP胆管插管困难而导丝能够进入胰管者，利用双导丝结合乳头括约肌预切开技术可提高插管成功率，同时并不增加术后并发症的发生，值得临床推荐应用。
参 考 文 献
[1] 刘枫，李兆申，时昭红，等.经胰管乳头括约肌预切开术在困难胆道插管中的临床应用.中华消化内镜杂志，2007，24(3)：177178.
[2] Catalano MF，Linder JD，Geenen JE. Endoscopic Transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstnlcted bile ducts：Comparison with standard precut papillotomy ......
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