48例肺结核合并肺癌的临床分析
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【摘要】 目的 分析肺结核合并肺癌的临床特征、影像学特点、提高肺结核合并肺癌的诊断率。方法 回顾性分析2005~2009年48例肺结核合并肺癌患者的临床特征和影像学表现。结果 癌灶与结核灶同侧同叶32例；同侧不同叶10例；不同侧6例；鳞癌12例，腺癌20例，腺鳞癌4例，小细胞癌4例，未定类型癌8例，诊断肺结核、肺癌均经细胞学或组织学证实。结论 肺结核肺癌合并肺癌易造成漏诊、误诊，临床医师应提高警惕，并尽早进行相关检查，以提高肺结核合并肺癌的诊断率。两病如能同时治疗，可延长患者生存期。
【关键词】
肺结核;肺癌;诊断
为探讨如何提高肺结核合并肺癌的诊断率，笔者对2005年6月至2009年6月收治的48例肺结核合并肺癌患者的临床资料进行分析，现报告如下，
1 临床资料
1.1 一般资料 48例患者男33例，女15例；年龄31~87岁；28例有吸烟史，其中19例吸烟指数≥400支/年，全部为男性；已知有肺结核病史24例，1个月至5、6年不等。
1.2 临床表现 ①刺激性干咳6例；②咳白痰33例，咳黄痰3例；③咯血18例；④胸痛22例；⑤发热16例，其中4例<38.1℃，12例≥38.1℃；⑥体质量下降≥5%者10例，<5%者7例；⑦声嘶1例；⑧盗汗5例。
1.3 影像学特点 胸部X线或CT检查显示，肺结核与肺癌病灶在同侧同叶32例(66.6%)；同侧不同叶10例(20.9%)；不同侧6例(12.5%)。
1.4 病理资料鳞癌12例(25.0%)，腺癌20例(41.7%)，腺鳞癌4例(8.3%)，小细胞癌4例(8.3%)，未定类型癌8例(16.7%)。
2 诊断
肺结核、肺癌均经细胞学或组织学证实，肺癌确诊方式：痰脱落细胞学阳性21例(43.8%)，纤维支气管镜检查阳性16例(33.3%)，经皮肺组织活检确诊6例(12.5%)，胸水脱落细胞学阳性3例(6.2%)，淋巴结活检确诊2例(4.2%)，肺结核确诊方式：痰查到抗酸杆菌26例(54.2%)，纤维支气管镜检查阳性16例(33.3%)，胸水查到抗酸杆菌4例(8.3%)，淋巴结活检确诊2例(4.2%)。
3 讨论
3.1 病因分析 肺结核与肺癌两者并存的因果关系至今尚不清，其主要原因可能是两病均为消耗性疾病，都可导致机体抵抗力及免疫力下降，一种病可以给另一种病的发生创造条件；抗结核药物抑制人淋巴细胞、巨噬细胞的增殖，加速并促进癌变过程，同样多种抗癌药物是免疫抑制剂，放射线也可使免疫功能受到抑制，二者互为因果，结核致癌发病率上升，癌症致使结核恶化。临床资料表明，肺结核患者患肺癌的危险性是一般人群的1.52.5倍[1.2]，本文有肺结核病史24例(58.5%)即属此类，其原因可能是钙化的淋巴结、结核性瘢痕、陈旧性空洞壁及其支气管、肺泡上皮细胞的增殖化生等与肺癌的发生有关。据报道，肺癌趋向于发生在曾被结核累及的一侧，两者在发生部位上有高度相关，本文两者发生在同侧同叶32例(66.6%)与此吻合，本文有吸烟史的28例(68.3%)，男性患者长期吸烟是肺结核患者合并肺癌的重要诱因，吸烟导致的炎症对肺泡上皮是一种慢性刺激可能导致癌变。本文肺结核合并肺癌患者的肺癌病理分型以鳞癌和腺癌为主，这与未合并肺结核的肺癌一致。
3.2 肺结核合并肺癌的诊断 肺结核合并肺癌容易发生误诊或漏诊，肺结核患者以年轻人居多，肺癌患者以老年人多，目前肺结核老龄趋势已显现出来，二者合并的机会增加。二者并存时，往往由于结核病灶或痰中查到结核杆菌而忽视肺癌的诊断，或肺癌病灶或痰中查到癌细胞而忽视了肺结核的诊断。本组资料显示，肺结核合并肺癌以男性居多33例(68.8%)，老年人居多29例(60.4%)，有肺结核病史居多(58.5%)，因此有吸烟史的中老年肺结核患者，正规抗结核治疗疗效不佳者，要高度警惕合并肺癌；此外以下表现应考虑肺结核合并肺癌的可能：肺结核肺癌并存于同一叶段，抗结核化疗不能以治疗无效或耐药情况解释时(延误诊断率达70.6%)；肺结核患者在化疗过程中，结核中毒症状控制，但反复咳嗽，尤其刺激性咳嗽或呛咳，痰血间断或不止；以往无胸痛的肺结核患者，出现与呼吸运动无关的局限性持续胸痛；肺结核患者接受化疗后，不伴有糖尿病或其他并发症，而体质量锐减伴重度贫血；肺部伴有结节、肿块，经抗结核化疗后未缩小而其他病变有吸收好转，不能以结核球解释时；抗结核化疗中出现胸腔积液或积液增多拟诊为结核性胸膜炎经治疗抽液，胸水量有减少，但症状改善不明显，胸水反复出现；二者并存的病例，块影内或其周围钙化灶及卫星病灶，不能作为肺癌与肺结核的鉴别，纵隔内淋巴结钙化不能排除肺癌并存，认识肺结核和肺癌并存的临床表现、X线、CT特征有助于肺癌的早期诊断、早治疗。
3.3 肺结核合并肺癌的治疗 肺结核合并肺癌为双重疾病，应在给予抗结核化疗后即予抗肿瘤综合治疗，双重治疗的效果明显好于只对肺结核或肺癌作单一治疗，可延长患者生存期。治疗中应避免使用有功能损害、骨髓抑制的抗肿瘤化疗药物，同时应避免可能引起白细胞下降、肝功能损害的抗结核药物的选用，对于晚期、高龄、Kamofsky评分较低的患者，在抗结核治疗下同时给予中小剂量的肿瘤化疗或口服化疗药物起到缓解或延迟肿瘤进展的作用[3] ......
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