外伤性硬脑膜血肿68例手术治疗体会
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【摘要】 目的 研究硬脑膜外血肿的临床特点，探讨治疗硬脑膜外血肿的有效、实用手术治疗方法。方法 对我科2002年1月至2010年1月收治的行手术治疗的68例硬膜外血肿进行总结分析。结果 痊愈62例，痊愈率为91.17%；死亡6例，死亡率为8.83%。结论 利用头颅CT能正确估计血肿量，结合临床表现，可采取最佳手术治疗方案。对术前患者神志清楚，血肿量在30 ml左右，骨折线出血或者出血时间较长，病情相对稳定的，可行颅骨钻孔置管尿激酶注入溶解引流或小骨窗开颅血肿清除术。血肿量大于40 ml并有意识障碍者，则需行开瓣血肿清除术。
【关键词】
硬膜外血肿；外伤；头颅CT；手术治疗
硬膜外血肿是颅脑损伤中的常见疾病，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%左右。现收集我院从2002年1月至2010年1月68例经手术治疗病例，浅谈治疗体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例颅内血肿为硬膜外血肿或以硬膜外血肿为主。男40例，女28例；年龄13~68岁，平均31岁。车祸伤41例，物体击伤15例，坠落伤5例，其他损伤7例。GCS评分：13~15分38例，9~12分19例，3~8分11例。无意识障碍27例，有意识障碍41例，其中有意识障碍伴脑疝27例，一侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大4例。幕上52例，其中血肿主要在额部19例，颞部16例，顶部11例，枕部6例。幕下10例。幕上下型6例。有颅骨骨折55例，血肿单侧57例，双侧11例。单纯硬膜外血肿37例，合并脑挫裂伤11例，合并蛛网膜下腔出血10例，合并硬膜下血肿10例，血肿量根据头颅CT检测数据，用多田公式计算出血量，硬膜下血肿量4~16 ml，合并脑内血肿4例，脑内血肿量5~12 ml，合并脑干损伤6例。硬膜外血肿量21~132 ml不等，其中骨瓣开颅血肿清除35例；骨窗开颅血肿清除17例；小骨窗开颅血肿清除术9例，钻孔血肿清除持续负压吸引，尿激酶注入血肿腔碎吸治疗5例。痊愈62例，痊愈率为91.17%；死亡6例，死亡率为8.83%。
1.2 诊断 全部为头部外伤后头颅CT平扫确诊。头颅CT一般可明确诊断。硬脑膜外血肿绝大多数(85%)都有典型的CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40~100 HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，是外伤时间太短仍有新鲜出血(较凝血块的密度低)，并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源性硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。入院后经头颅CT平扫首次检查发现硬脑膜外血肿者56例，复查CT发现者12例。
1.3 手术适应证 伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟和(或)有明显脑部受压症状或出现脑疝综合征； CT检查，在硬脑膜外有一较大的梭形血肿，并有占位效应；幕上、幕上幕下型血肿量≥30 ml，幕下型血肿量≥10 ml或血肿量尚未达到上述量，但有意识障碍，并逐渐恶化。
1.4 手术方法 幕上血肿量大于40 ml并出现意识障碍的，采取开瓣血肿清除术。术中颅内压不高，保留硬脑膜完整或修补硬脑膜，回纳骨瓣；术中颅内压高，剪开硬脑膜，并扩大骨窗，行去骨瓣减压术。幕下和幕上幕下的，采取幕下开颅或幕上下开颅清除血肿。术后颅内压不高，保留硬脑膜完整或修补硬脑膜；术中颅压高，剪开硬脑膜减压。若手术区硬膜下和皮层有少量血肿，给予一并清除。双侧血肿量较多的，行双侧血肿清除。术前患者神志清楚，血肿量在30 ml左右，或者出血时间较长，病情相对稳定的，行颅骨钻孔置管尿激酶注入溶解引流或小骨窗开颅血肿清除术。
2 结果
术后62例无明显后遗症，其中3例出现非术区硬膜外血肿行二次手术。2例合并颅底骨折的术后有动眼神经损伤。4例合并脑挫裂伤的术后有轻偏瘫。2例骑跨上矢状窦的，4例幕下伴脑干损伤的均死亡。
3 讨论
硬膜外血肿是由于血管受损伤后出血积聚于硬膜外腔内形成。这些血管主要有脑膜中动脉、上矢状窦或横窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管、脑膜前动脉、筛前动脉或筛后动脉，出血迅速，可在短时间内形成巨大血肿，形成脑疝，引起继发性脑干损伤而危及生命。硬膜外血肿可发生任何年龄，以15~30岁多见。婴幼儿患者由于颅骨血管沟较浅，骨折时不易损伤脑膜中动脉，因而其发病率较成人低[4]。血肿常位于着力点和其邻近部分，常伴有颅骨骨折。血肿单发多见，多发少见。有手术适应证的应尽早手术治疗。但对幕上近及大静脉窦的血肿，如血肿量不多，患者一般状况尚可，也可在严密观察病情下，给予保守治疗。硬膜外血肿常规手术方法是行骨瓣或骨窗开颅血肿清除术清除血肿是治疗硬膜外血肿的传统术式，这种方法清除血肿及止血彻底，且能根据需要而行彻底减压。但行此术式时应注意：①皮骨瓣的大小应依血肿范围而定，同时要兼顾其他颅内血肿的清除，皮瓣基底部要够宽，保证有充足的血液供应；②骑跨静脉窦的血肿，术前要备血充足，做好可能要修补静脉窦的准备；③术中止血要彻底。头皮上出血用电凝止血；板障上出血用骨蜡涂抹止血；硬脑膜上出血，可电凝止血；来源于蛛网膜颗粒处损伤出血较剧，单纯电凝止血，难以奏效，结合采用明胶海绵或肌肉块填塞压迫可达止血目的，可沿骨窗缘处悬吊硬脑膜；来自静脉窦的出血，处理要果断，立即给予裂口修补；④血肿清除术中，如残留薄层血凝块与硬脑膜粘连紧密且无活动性出血，不必勉强剥离以免发生新的出血；⑤硬膜外血肿清除后，如颅压高，必须进一步探查颅内有无其他部位血肿。必须剪开硬模，探查膜下有无出血；⑥术中应将硬脑膜沿骨窗周边悬吊，这样可以减少空腔和压迫止血;⑦幕上硬膜外血肿术中颅压不是很高，一般尽量保留骨瓣，保留硬脑膜完整或修补硬脑膜。如探查颅内无其他部位出血颅压仍高的或术前有脑疝形成的，应去除骨瓣，并扩大骨窗，剪开硬脑膜充分减压;⑧有骨折线通过骨瓣，打开骨瓣时，尽量不要撬开，等四周完全锯开时拿起。若骨瓣尚未分离，原样回纳；若骨瓣已分离，在骨折线两侧相应处钻孔用线结扎或用钛片钛钉固定后回纳。对于凹陷性骨折在对骨瓣进行整复后回纳，对凹陷性骨折中已游离的、无法固定的小碎骨应予清除。但骨瓣或骨窗开颅血肿清除术创伤较大，手术时间较长，费用较高，不易为一些特殊患者所接受。如果患者伤后24 h内出现硬膜外血肿，经应用脱水药物等处理，其病情能稳定24 h以上而不恶化者。即使患者入院时有早期脑疝情况，只要应用脱水药物后，患者神志能明显好转至清醒者可选择行小骨窗碎吸引流术。小骨窗碎吸引流术可在直视下清除大部分血肿，对活动性出血能直接止血，悬吊硬脑膜后增加其紧张度而止血。此手术方法创伤相对较小，出血少，手术时间短、费用相对较低，免除了颅骨修补等二次手术，患者易于接受，是部分硬膜外血肿患者较理想的手术方法之一。但其手术减压不彻底，因此对急性进展型等不稳定的硬膜外血肿患者或伴有中、重度脑挫裂伤的患者不宜应用。
随着尿激酶在神经外科领域广泛应用于溶解血肿 ......
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