二镜联合治疗肝外胆管结石45例临床体会
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【摘要】 目的 总结应用腹腔镜与胆道镜联合微创治疗肝外胆管结石的治疗经验。方法 回顾性分析2004年2月至2009年12月应用腹腔镜手术方式联合胆道镜对45例肝外胆管结石患者进行微创胆囊切除和胆总管探查取石治疗的效果及经验体会。结果 45例腹腔镜下胆囊切除纤维胆道镜胆总管探查，术中取石，留置T管引流术32例，胆管一期缝合13例，均获成功，无中转开腹手术，一期缝合一过性胆漏5例，其他无严重并发症，无残留结石。结论 二镜联合治疗肝外胆管结石是安全、可行和可靠的微创治疗，尤其是行胆管纤维胆道镜探查后的一期缝合，更具有优越性。
【关键词】
腹腔镜;纤维胆道镜;肝外胆管结石
胆囊结石合并肝外胆管结石患者，过去采用开腹胆囊切除胆总管探查取石T管引流术，患者创伤大，恢复慢，住院时间长。为此我们在成熟腹腔镜胆囊切除的基础上采用二镜联合的手术方式进行腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石纤维胆道镜探查术(LC+LCDE)治疗肝外胆管结石，体现微创的优越性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2004年2月至2009年12月，我科共收治的45例胆囊炎胆囊结石合并肝外胆管结石患者，其中男17例，女28例，最小26岁，最大72岁，平均41.5岁。术前超声，MRCP等检查明确诊有肝外胆管结石39例，另6例是术中造影证实肝外胆管结石。上述患者无上腹部手术史，无胆管炎表现，胆总管平均直径1.2(0.9~1.8)cm，单发结石7例，多发38例，结石平均直径0.7(0.3~1.5)cm。
1.2 主要器械、电视腹腔镜、纤维胆道镜、取石网。
1.3 手术方法 腹腔镜胆囊切除(LC)全麻下在脐上缘作10 mm弧形切口，布巾钳提起两侧脐旁，通过该切口穿入10 cm Trocar，置入腹腔镜，连接气腹管充入二氧化碳气体，压力达12~14 mm Hg，观察腹腔内脏器。确定可行腹腔镜手术后，在右肋缘下2~3 cm处与锁骨中线，右侧腋前线及剑突下分别做5 mm、5 mm、10 mm切口，在内镜监视下穿入相应Trocar，插入相应器械。摇床成头高20~30度，左斜10~15度，牵拉胆囊显露胆囊三角及肝门结构；Calot三角的解剖应用电凝钩及分离钳游离胆囊管及胆囊动脉。分别上钛夹剪断，剥离胆囊直至切除胆囊并取出。
1.4 胆总管取石 完成LC，以细电凝钩解剖肝十二指肠韧带腹膜，推开腹膜下疏松组织显露胆总管前壁，用5 ml 注射针头从剑突下10 mlTrocar送入腹腔试穿，视有胆汁溢出后电凝胆总管前壁的小血管。用胆总管切开刀或电凝钩挑开胆总管前壁1~2 cm。胆总管切开后，若能直接看到结石，可用腹腔镜专用弯分离钳或取石钳直接取出胆管内结石，装入标本袋内。对于不能看到的胆总管结石可用分离钳或冲洗棒上下推挤，有时可把结石推到切口处直接取出。我们采用水冲取石法，即用冲洗棒头部套入8号导尿管(4~6 cm)插入胆总管上下加压冲洗，边冲洗边后退，利用水冲力量，将胆管结石冲出胆管切口外或结石冲至切口附近[1]。最后用纤维胆道镜经剑突下戳孔放入腹腔，进入胆管内，先观察肝总管及左右肝管，后观察胆总管中下段，若有结石存在，经胆道镜放入取石网取石。直至结石取净，并观察胆总管下段壶腹部及十二指肠乳头开闭情况。检查术野内无出血、胆漏及脏器损伤后，经剑突孔拖出装有结石的指套、胆囊，局部冲洗干净后，将“T”修剪后经剑突下孔放入腹腔，置入胆管内，用30或40可吸收线间断或8字缝合，腹腔内打结，缝合胆总管切口。T管直臂经右肋缘下戳孔引出腹腔，经直臂注水，检查有无胆漏，必要时加缝。温氏孔右侧放置腹腔引流管，由右腋前线肋缘下戳孔引出。解除气腹，缝合戳孔，固定T管及腹腔引流管。近两年来，我们有选择性的采用胆总管一期缝合的方法，网膜孔处只放置腹腔引流管，虽然可出现一过性胆漏，但无严重并发症，都预后良好[2]。
2 结果
本组病例全部治愈，无严重并发症。网篮取石时间为20~50 min，平均36 min。二镜联合手术时间为50~110 min，平均77 min。取出胆总管结石1~5枚，直径平均0.7 cm，最大直径1.5 cm，最小直径0.3 cm二镜联合胆总管取石后，胆总管探查T管引流32例，行胆总管一期缝合13例。合并有一过性胆漏5例，最长一例12 d把胆漏愈合后拔出引流管，平均住院住院时间9.6 d。
3 讨论
3.1 肝外胆管结石是常见的胆道疾病，多伴有胆囊结石或胆管扩张，目前临床上治疗胆总管结石的方法有开腹胆囊切除胆总管探查取石术，其特点是手术创伤大，住院时间长，恢复慢。在十二指肠镜取石术即ERCP及EST等，则有出血，十二指肠穿孔，伴胆源性胰腺炎，奥狄氏括约肌功能损伤及两次手术等缺点。
3.2 腹腔镜与胆道镜两镜联合治疗肝外胆管结石：应用微创手段治疗肝外胆管结石是近年来胆道外科的研究重点，随着腹腔镜操作技术的不断完善，在胆石症的微创治疗过程中，肝外胆管结石伴有明显胆管扩张，我们选用腹腔镜胆总管切开及纤维胆道镜探查取石，效果比较满意。但在术前详尽的检查及筛选合适的患者是微创治疗的前提。超声检查具有方便，低廉，无痛等优点，是胆石症患者的首选，但超声检查肝外胆管结石准确率为20%~40%。MRCP检查需要一定的设备，价格昂贵，在基层很难普及，部分患者可选择应用。我们对于胆总管直径>7 cm的患者要进一步检查，或术中应用腹腔镜下胆道造影以证实是否肝外胆管结石，如存在有肝外胆管结石，即可采用胆总管切开，纤维胆道镜取石，我们共有6例。一次取石率为100%，没见结石残留，虽然切开了胆总管，仍是微创手术的范畴。其优点是胆囊切除和胆管结石可以一次完成；保留了完整的Oddi氏括约肌功能，维持了胆道的生理功能；避免了ERCP，EST术后可能出现的并发症，如胰腺炎、胆道出血和反流性胆管炎，十二指肠穿孔等。因此它是目前微创治疗的肝外胆管结石较为可行的方法。缺点是对腹腔镜的操作要求较高；手术时间延长；如放置T管引流可能使水电解质失调，及带管时间较长。随着两镜联合治疗肝外胆管结石技术的成熟，对于胆总管直径>10 mm,胆管无结石残留，十二指肠乳头开闭良好清晰者实施胆总管一期缝合，更能体现微创腹腔镜、胆道镜二镜联合治疗继发性肝外胆管结石优越性[3]。
3.3 开腹及腹腔镜手术治疗肝外胆管结石，每种方法各有优缺点。需要在临床上互相补充联合应用，总之，我们认为对胆囊结石合并肝外胆管结石的非急性发作期病例，胆总管内径扩张者可选用腹腔镜和胆道镜联合。在临床应用腹腔镜结合胆道镜等治疗肝外胆管结石患者可以早期下床活动，早期进食，术后恢复快，能达到与开腹手术相同的微创治疗疗效[4]。随着内镜技术的成熟和器械设备的改进，腹腔镜联合内镜治疗肝外胆管结石将有广阔的应用价值。二镜联合治疗肝外胆管结石是安全的、可行和可靠的微创治疗方法 ......
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