早期微创技术治疗高血压脑出血的体会
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【摘要】 目的 讨论在CT定位引导下早期行微创钻孔引流治疗高血压脑出血的效果。方法 高血压病患者120例经CT检查确诊后，早期在局麻下行颅骨钻孔引流置管，术后运用尿激酶5万单位加氯化钠溶液3 ml溶解血肿并引流血性降解产物。结果 微创技术治疗120例高血压脑出血，其中有效106例，占88.3%，死亡14例，占11.67%。结论 早期微创钻孔引流治疗高血压是一种简单、快捷、降低颅内压快，清除血肿较彻底，安全和有效的手术方法。
【关键词】
高血压脑出血;早期;微创技术;体会我科自2006年8月至2009年8月采用CT定位引导下早期行微创钻孔引流置管，同时辅以尿激酶灌注溶解血肿治疗高血压脑出血120例，取得了一定的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 高血压脑出血120例，其中男76例，女44例，年龄38~85岁。平均58.02岁，所有患者入院前均有高血压病史，入院时血压均超过140/90 mm Hg，GCS评分3~8分47例，9~12分56例，13~15分17例，肢体瘫痪98例，面瘫69例，不同程度失语82分，头颅CT示出血部位及出血量(按多田氏公式计算)。出血部位：左侧基底节区49例(其中12例破入脑室)，右侧基底节区53例(其中9例破入脑室)，其他部位18例(其中丘脑8例，左颞部3例，右颞部4例，左额顶部3例)，出血量30~110 ml，平均56.5 ml。
1.2 手术方法 120例患者在入院时均行CT检查确诊所有患者的手术均在发病后6~8 h内进行。根据CT片，确定血肿部位，头皮准备后，确定穿刺点并做好标记，选取相应长度的YL1型微创穿刺针，在局部麻醉下，垂直于颅骨或矢状面穿刺，快速将穿刺针置入到血肿腔内，拔出针芯后，即可见血性液体溢出。第一次抽出量为出血量60%左右，抽吸后注入0.9%氯化钠溶液3 ml加尿激酶3万单位，夹闭引流管，保留3 h后再放开引流。术后第1天，根据引流情况，行血肿冲洗1~2次。第2天复查CT后再冲洗调节穿刺针方向持续引流。第4天再次复查头部CT，再次冲洗引流。直到确定血肿引流充分后拔除引流穿刺针。其中有42例脑出血患者第2天复查CT发现血肿引流干净，经夹闭观察无病情变化后拔针。拔出针后缝合穿刺点部位头皮，以防止脑脊液漏造成颅内感染。120例患者中，有3例患者CT示血肿不规则呈“肾型”改变。
1.3 术后处理 控制血压在150~130/90~80 mm Hg，可根据患者平时血压，将较高血压控制到比平时低20~30 mm Hg，但以不出现明显不适症状为宜。有颅内高压症状者常规应用脱水剂，并采用维持水电解质平衡，保护心脏、肾功能及胃黏膜等综合治疗，同时做好护理及支持疗法预防并发症。
2 结果
120例高血压脑出血患者中，102例第一次抽吸量为出血量60%以上，18例患者因入院前使用过甘露醇等脱水药物，血肿中心部位血凝块较“干硬”而引流不满意，复查CT发现穿刺针孔处于血肿中心，经每天2~3次冲洗，使用尿激酶溶解血凝块，在术后第5或6天因引流充分而拔除微创针。有16例患者因肥胖、深昏迷且伴有面瘫而排痰困难，行气管切开处理。19例患者手术时间距出血时间可能较短或抽吸技术等原因发生再出血，经降低颅内压、调整穿刺针侧孔得以顺利引流。8例患者术后出现高热、脑膜刺激征，脑脊液化验检查示白细胞>500×109/L,经过抗生素等治疗后恢复，术后支持治疗乏力或中转手术，意识难以恢复，家属放弃治疗而死亡6例，死亡率约占5%。
3 讨论
高血压脑出血占脑血管疾病的23.3%~35.8%，而急性脑血管患者中因脑出血死亡者占25.4%~87.7%，因高血压脑出血而死亡的发生在24 h之内占42.1%~70.6%，高血压脑出血起病急病情变化快，多呈迅速恶化发展最终采用手术治疗，但发现手术死亡率比非手术治疗还高，很多学者放弃了手术治疗[1]。20世纪80年代开展了CT定位，手术治疗的死亡率大大降低，于是手术治疗高血压脑出血才得以快速发展，经历了开颅血肿清除，小骨窗血肿清除锥孔穿刺碎吸血肿等方式[2，3]。近几年来，随着神经外科微创技术的发展，微创治疗高血压脑出血的方法逐渐认可，正确及时治疗治疗和加强护理对降低高血压脑出血患者的死亡率和致残率有重要作用。早期清除血肿，有效地控制颅内压，改善脑循环，防止再出血，可以明显降低死亡率。并发症积极预防，治疗和恢复期的康复治疗能显著提高高血压脑出血患者的生活质量[4]。
高血压脑出血占位效应是导致颅内压增高和继发性脑损伤以及脑疝的直接原因，也是此类患者死亡的主要原因[5]。尽快清除血肿，解除占位效应是治疗成功的关键。对于血肿位置表浅(基底节外侧、脑叶)出血量30~40 ml并且出现脑疝的患者行微创技术治疗，效果尤其显著，对血肿位置较深的患者(如丘脑出血)或一般状态差，有多器官功能减退不能耐受开颅手术者该方法也适用，但效果不确切，但对于出血量>50 ml的患者，由于手术后出现严重的脑水肿并发症，该方法疗效不理想，应行开颅手术并去骨瓣减压。本组有2例行引流术后出现严重脑水肿、深昏迷，中转手术开颅去骨瓣减压，术后因中枢性呼吸衰竭而死亡。对可能由于动脉瘤、动静脉畸形及其全身有出血倾向引起的颅内出血，未确定原因之前禁忌使用此种方法。
穿刺成功后，我们的体会是首次负吸时只要患者无不良反应，抽吸压力不大，可尽量多抽吸血肿内容物，但应防止负压过大而引起血肿区再次出血或局部脑压骤减产生脑移位而撕裂桥静脉并发硬膜下血肿，故吸出量为出血量60%为宜。抽吸后可出入生理盐水3 ml加尿激酶3万单位，夹闭保留3 h后开放引流，操作时应缓慢注入，缓慢抽吸，逐渐降低血肿腔内压力，防止再出血的发生。冲洗过程中还应注意无菌操作和防止气体进入。
血肿压迫脑组织的直接损伤及脑组织水肿引起的继发性脑损伤被认为是脑出血引起神经功能障碍的主要原因[6，7]。血肿周围的脑组织水肿多于血肿本身释放的凝血酶、红细胞、血红蛋白及其代谢产物有关。许多学者发现，血肿在凝固过程中(出血后24 h)产生的凝血酶可以引起脑水肿，破坏脑屏障及产生细胞炎性作用。有的学者认为24 h内(出血早期)此类患者的脑组织损伤与血肿的压迫关系密切，48 h后其损伤主要与脑水肿有关。因此对高血压脑出血患者应尽早手术清除颅内血肿，改善脑循环。我们主张在最佳手术时机内进行手术，则术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症发生率降低，故该时间段是高血压脑出血患者的最佳手术治疗窗。
参 考 文 献
[1] 许瑞雪,刘荣耀,徐英辉,等.高血压脑出血的外科治疗分析.中国临床神经外科杂志,2007,12： 622624 ......
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