年轻人脑梗死临床研究
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近年来，脑血管病已经不是老年人特有的疾病，发病的年龄构成上已有逐渐年轻化的趋势，发病明显增多，对其病因和相关研究也在深入。 目前对青年人脑卒中的患病年龄尚无统一的标准，通常认为是45岁以下发生者。青年人脑卒中后给社会、家庭带来很大的负担[1，2]。现将2005年1月至2007年12月我院神经内科收治的36例年轻人脑梗死病例进行病因和危险因素的回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，均经头CT和/或头MRI确诊。其中男20例，女16例；年龄16~45岁，平均37.1岁。15~19岁2例，20~29岁7例，30~39岁10例，40~45岁17例。以30岁以上多见，共27例(75%)。脑梗死的诊断按照1996年中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的标准。
1.2 临床表现 全部病例为急性发病，安静时起病17例。活动中发病19例。偏瘫24例，单肢瘫3例，四肢瘫3例，言语障碍16例，意识障碍7例，小脑性共济失调3例，抽搐3例，精神症状3例，有T1A发作者4例，发热2例。
1.3 病因 高血压病13例，高血脂11例，糖尿病5例，心脏病6例(风湿性心脏瓣膜病并房颤3例，亚急性心内膜炎和二尖瓣脱垂各1例，病窦综合征1例)、脑动脉炎2例(系统性红斑狼疮脑动脉炎1例、多发性大动脉炎1例)，烟雾病1例，抗磷脂抗体综合征1例，长期大量吸烟16例，大量饮酒8例，长期口服避孕药1例，乙型肝炎1例，真性红细胞增多症1例，家族史5例，头部外伤史2例，病因不明者1例。其中同时有2个危险因素者16例，同时有3个危险因素13例，同时有4个危险因素者1例。
1.4 CT MRI MRADSA及颈部血管彩超检查 所有患者均经脑CT证实，其中同时作MRI检查19例，病变部位病变在额、颞、顶、枕各脑叶的6例，半卵圆中心8例，基底节区 12例，基底节区加脑叶4例，基底节区加小脑半球2例，脑干1例、小脑3例。其中大面积脑梗死4例。MRA检查16例，发现脑血管异常9例，其中一侧颈内动脉闭塞4例，大脑中动脉闭塞左2例，右1例，大脑前动脉闭塞左1例，左侧大脑后动脉闭塞1例，7例显示正常。DSA 4例，右侧大脑后动脉异常血管网1例,大动脉炎1例，余正常。颈椎动脉彩超36例，有颈动脉斑块10例，位于颈总动脉远端5倒，颈内动脉起始端1倒，颈动脉分叉处4倒。
1.5 疗效评定 参照1986年全国第二次脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准。
1.6 治疗与预后 本组患者经脱水降颅压、抗血小板聚集、抗凝、溶栓、活血化瘀、降颅压、脑保护剂、治疗原发病等综合治疗后，根据全国第四届脑血管病学术会议通过的评分标准进行疗效判定。本组基本痊愈10例，显著进步17例，进步6例，无变化2例，死亡1例。死亡1例为大面积脑梗死，为风湿性心脏病所致。
2 讨论
年轻人脑梗死，也引起国内外学者的关注，据统计美国中青年脑梗死发病率73/10万[3]，而我国学者 [4]报道35~45岁卒中发病率男(18~142)/10万，女(23~95)/10万，发病率的差异与各地区人民的遗传因素、生活习惯及居住环境等有关。青年人脑梗死在病因学方面与老年人脑梗死有很大的差异，在老年患者中，脑梗死的病因以动脉粥样硬化最为常见，而青年人脑梗死的病因既复杂而又多样化，文献报告多至二十余种乃至上百种病因[5]。
2.1 早发性脑动脉硬化包括脑动脉粥样硬化和高血压细小动脉硬化，是年轻人脑梗死的重要病因，王德生等[6]对7例年轻人脑梗死病理结果进行分析，发现5例动脉闭塞部位管壁有明显的动脉粥化。Lanzino等[7]对155例年轻人脑梗死的病因总结分析，认为早发性的动脉硬化是最主要的病因。Lee等观察发现早发性动脉粥样硬化是造成颅内动脉狭窄最常见的病因[8]。本组高血压病13例(38.7%)，高血脂11例(41、9%)，糖尿病5例(16、1%)。
2.2 心脏疾病是青年人脑梗死的另一重要病因，主要包括 ①心脏瓣膜病和心内膜病变并发脑栓塞：为赘生物或附壁血栓，脱落的碎片随血流进入脑循环，造成脑栓塞；②心律失常引起脑栓塞：心房颤动是常见的引起脑栓塞的心源性因素，患者心耳处心肌几乎无活动，极易形成附壁血栓。心瓣膜病合并心房纤颤者，其脑栓塞的发病率是无心房纤颤者的14~16倍。而病窦综合征也因心耳内血液淤滞而产生血栓，在窦房节律恢复，心房协同收缩时，血栓可能被推入体循环；③二尖瓣脱垂易发生短暂性脑缺血或脑栓塞，可能为血小板暴露于黏液样瓣膜表面时易附着及聚集，最后血小板纤维蛋白性血栓脱落引起栓塞。目前认为，15%~20%的脑梗死系心源性脑栓塞，在青年人脑梗死中则高达30%(本组患者达25%)，所以应加强对青年人心脏疾病的普查，对年轻人脑梗死，提高心脏疾病的诊断，及时发现病因，更好的进行治疗是关键。
2.3 脑动脉炎各种性质的脑动脉炎(感染性和非感染性)均可产生局灶性脑缺血，如结节性动脉周围炎、系统性红斑狼疮脑动脉炎、肉芽肿性脑动脉炎、风湿性脑动脉炎等。同济医科大学的有关钩端螺旋体脑动脉炎的研究，显示钩端螺旋体是我国某些地区(如长江中、下游)年轻人脑梗死的常见原因之一，另外非特异性脑动脉炎可能为病毒感染后脑动脉内膜的变态反应炎症，使管腔狭窄以致闭塞，而引起年轻人脑梗死，本组2例(6.5%)。
2.4 酒精中毒有人报告酒精中毒导致卒中占年轻人脑梗死的20%~40%，认为酒精中毒也是年轻人脑梗死的一危险因素，机制是酒精可使红细胞比例和黏度增加，使血流滞缓而促使血栓形成[8].本组大量饮酒9例(29%)，1例于急性酒精中毒后发病。
2.5 女性国外学者认为偏头痛、吸烟和口服避孕药是年轻女性脑梗死的三大危险因素[9]，产褥期发生卒中的危险性较妊娠期更大，与妊娠有关的高凝状态和血管壁的变化在卒中时所起的作用还不肯定，但脑静脉血栓形成与产后高凝状态有明确相关性。
2.6 其他 ①高同型半胱氨酸血症认为是缺血性脑血管病的与传统危险因素无关的独立危险因素，有脑梗死的年轻人，同型半胱氨酸水平明显增高，与健康对照组有统计学差异[10]；②多项研究结果表明，脑梗死与遗传因素有关，一些罕见的孟德尔遗传性疾病或线粒体疾病可引起年轻人缺血性卒中发生[11]，本组有家族史4例(12.9%)；③原因不明者占一定比例，随着诊断技术、诊断水平的提高，病因不明病例会越来越少，本组有1例未查到病因(3.2%)。
总之，年轻人脑梗死病因复杂，危险因素多样，为了早发现、早预防，需加强对高危人群的筛查，临床上需多学科合作深入研究，增大样本对照研究，为一级预防提供可靠的科学依据。
参 考 文 献
[1] 粱志，赵超男，董云英，等.不同年龄脑卒中患者康复结局的比较.中国临床康复，2003，7(13)：2708.
[2] 叶俊英，黄颖琼，王淑琼.脑卒中后抑郁患者心理干预探讨.国临床康复，2002，6(5)：683.
[3] Thorvaldsen P ......
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