股骨远端复杂骨折的内固定方式选择(2)
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排除标准：①远端肢体毁损或大血管损伤者；②合并有股骨颈或股骨多段骨折，以及浮膝损伤者；③简单骨折或B型骨折的患者(A1，A2，B1，B2，B3，C1型)；④术后失访的患者。
1.2 一般资料 入选病例共46例，男28例，女18例，年龄26~71岁，平均42.9岁，均为新鲜的复杂类型骨折，分别应用交锁髓内钉和加压锁定钢板内固定系统。
A组：逆行交锁髓内钉固定(20例)。按AO/ASIF标准分型：A3型12例、C2型8例。其中男12例，女8例；年龄26~67岁，平均39.2岁。致伤原因：交通事故伤17例，坠落或压砸伤3例。闭合性骨折18例、开放性骨折2例；合并髌骨骨折1例、骨盆骨折1例、腰椎骨折2例，肋骨骨折2例。
B组：加压锁定钢板固定组(26例)。按AO/ASIF标准分型：A3型6例、C2型9例、C3型11例。其中男16例，女10例；年龄28~71岁，平均44.2岁。致伤原因：摔伤或交通事故伤22例，坠落或压砸伤4例。闭合性骨折24例、开放性骨折2例；合并骨盆骨折1例、肋骨骨折5例，血气胸2例。
1.3 手术方法 采用腰麻或腰硬联合麻醉，取股骨下段前外侧绕髌旁切口进入膝关节。先整复关节面以达到解剖复位，在不影响交锁钉或钢板置入的情况下以松质骨螺钉固定髁间骨折块。逆行髓内钉进钉点位于股骨髁间正中后交叉韧带止点前方约2 mm处，尖锥开口后依次扩髓、插入交髓内钉、锁入远近端锁钉。我们在应用髓内钉固定时，先锁远侧锁钉，以准确把握髓内钉的进钉深度，保证肢体的长度；应用锁定钢板固定时，在髁部拧入锁定钉后于髁上拧入加压钉，再依次拧入其余锁钉。对于局部骨质缺损严重者，取适量自体髂骨植骨，再修复髌上滑囊等软组织。
1.4 术后处理 术后膝部加压包扎，24~48 h拔除引流管。遵循早活动、晚负重的原则，先行足踝部功能锻炼。视患者年龄及耐受力不同，于术后3~7 d开始伤肢的CPM机辅助膝关节功能锻炼，1周后允许床旁悬垂小腿锻炼。逆行髓内钉组通常在术后5~7 d始，扶双拐不负重行走，12~14周伤肢部分负重，16周过渡至不扶拐负重活动；对于锁定钢板组，延迟至3~4周开始扶双拐下地活动，此后的锻炼方式与髓内钉组相同。
1.5 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件包进行分析。数据采用两组完全随机化设计，两组样本均数差别的假设检验用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 入选病例均获随访，随访时间16~36个月，平均24个月。切口均I期愈合，骨折端复位满意，无术后感染、内固定物断裂、骨不连、深静脉血栓、肢体短缩、膝内翻畸形等并发症。
2.2 骨折愈合时间为15~20周，A组平均18.18周，B组平均18.38周，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。膝关节功能按 Merchan评分标准[3]，A组：优11例，良6例，可2例，差1例，优良率达85.0%。B组：优15例，良8例，可2例，差1例，优良率达88.5%。膝关节功能恢复情况B组优于A组(P<0.05)。
2.3 典型病例手术前后X线片比较
3 讨论
3.1 解剖特点 股骨远端粗大呈“喇叭状”，主要由松质骨组成，下端成为股骨髁。股骨两髁关节面于前方联合，形成髌面，当膝伸直时以容纳髌骨。股骨髁间窝有交叉韧带经过，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于内髁外面的前部。正常时股骨机械轴线应落于膝关节中心，其与股骨解剖轴的角度为6°，如有膝内、外翻时，股骨机械轴线将落于膝关节内侧或外侧。股骨髁部解剖上的薄弱点在髁间窝，骨髁及髁上区域由于皮质较薄、骨折粉碎、骨质疏松髓腔宽，手术复位和使用内固定时比较困难，易造成畸形和肢体短缩。
3.2 两种内固定方法的适应证和优缺点 A组：逆行交锁髓内钉(retrograde interlocking intramedullary nail,RIIN)主钉置于股骨干的中轴线上，应力分布均匀其剪力几乎为零，符合股骨的生物力学特点。锁钉的功能可以对抗扭转应力和轴向负茼，能够有效地防止骨折的旋转、分离与重叠，比髓外固定更接近下肢力线，因而能达到坚强固定，为早期活动膝关节创造了条件[4,5]。本组20例均取得满意疗效，各病例均可在16周后不扶拐负重活动。但该方法在复位内固定过程中判断股骨的旋转对线和肢体长度较困难，近端交锁螺钉操作较棘手。另外髓内钉植入和取出都要经过关节腔，其尾部可将髓腔内的渗出液引入关节腔，造成关节纤维粘连机会增加[6]，术后关节僵硬是一令人担心的可能并发症。对年龄较小骨骺没有完全闭合者也不适合。主要适用于A型和C1、C2型骨折，治疗股骨远端复杂类型骨折时，应用受到限制[7，8]。
B组：锁定加压钢板系统(locking compression plate,LCP)是近年来根据生物学固定理念发展起来的一种内固定材料[9]。它既能使用标准的接骨板技术进行骨折断端间的加压，又可以当作锁定的内固定支架，减少对骨膜的损害，将两种固定方式结合在一起使用，尤其适用于干骺端粉碎性骨折，对于髁间骨折(C型)有明显优势，也适用于A型和B型骨折，其适应证较髓内钉广[1013]。其优点有：①螺丝钉与接骨板具有成角稳定性，能够获得并维持稳定的固定，有利于骨折的早期愈合；②无需对接骨板进行精确预弯；③创伤小，对软组织干扰少，对骨外膜损伤更小，更符合微创原则；④螺丝钉松动发生率更低，且能将骨骼的应力分散在接骨板上，避免了应力集中导致的接骨板疲劳折断[14]，减少固定失败和并发症的发生。本组26例均取得满意疗效，无一例出现畸形愈合或不愈合。我们的观察结果显示膝关节功能恢复情况B组优于A组，可能跟B组对关节内软组织损伤较小，局部瘢痕粘连少，术后疼痛轻，为术后膝关节早期功能锻炼创造了较好的条件有关。
3.3 术前与术中注意事项 术前由于股骨远端复杂骨折创伤严重，大多为高能量损伤，有的合并身体其他部位的创伤，导致患者休克。因此，手术前应充分了解患者的全身情况，生命体征的变化，积极抗休克治疗和处理危及生命的创伤，提高患者的应激能力。
术中应注意：①尽量恢复骨皮质连续以保持肢体正常长度，防止松质骨严重压缩致肢体短缩。同时要纠正和防止发生膝内翻，对下肢力线的纠正是后期膝关节功能恢复的重要保证;②关节面需解剖复位，必要时应用等长螺钉在前后骨折片植入固定，或先行对髁部骨块横向加压固定，注意保留足够空间应用髓内钉或钢板系统;③勿剥离髌上囊，关闭切口时需以无创缝线修复。否则术后将导致关节粘连、关节僵硬，膝关节功能不可恢复。本文两组膝关节功能可、差的6例患者与髌上滑囊损伤严重不能较好修复有很大的关系;④逆行交锁髓内钉进钉点在髁间窝后交叉韧带起点前方两髁中间，钉尾需埋于股骨髁间关节面下1~2 mm，以防钉尾撞击髌骨而影响膝关节功能;⑤局部骨质缺损明显的病例应予充分植骨。术中植骨的绝对适应证是骨缺损，相对适应证是A3、C2和C3型骨折 ......
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