瑞芬太尼联合依托咪酯乳剂用于老年人无痛胃镜麻醉的临床观察
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【摘要】 目的 观察老年人无痛胃镜检查中应用瑞芬太尼联合依托咪酯乳剂静脉麻醉的效果及安全性。方法 80例实施无痛胃镜检查的老年患者，随机分成2组，E组患者静脉缓慢注射依托咪酯乳剂0.15~0.35 mg/kg，RE组患者静脉缓慢注射瑞芬太尼至0.3~0.5 μg/kg，然后静脉注射依托咪酯乳剂0.15~0.3 5 mg/kg，记录2组麻醉前，麻醉后，置胃镜后，苏醒时的SBP、DBP、HR、RR、SpO2，同时记录胃镜检查时间、苏醒时间、麻醉药用量、检查中体动、呛咳及检查后不良反应。结果 两组患者各时点生命体征差异无统计学意义。麻醉后RE组SBP和DBP下降(P<0.05)；两组患者RR下降(P<0.05)。两组患者均未出现严重的低血压、心动过缓，SpO2均高于90%。RE组苏醒时间较E组显著缩短(P<0.05)，依托咪酯乳剂用量较E组显著减少(P<0.05)，检查中呛咳、体动少于E组(P<0.05)。结论 瑞芬太尼联合依托咪酯乳剂静脉注射用于老年人无痛胃镜检查麻醉更为安全、快捷。
【关键词】 瑞芬太尼;依托咪酯乳剂;无痛胃镜;老年人
老年患者全身性生理功能降低，并存循环系统和呼吸系统疾病的发生率高，在进行无痛胃镜检查时需要采用不同给药方法。本研究探讨瑞芬太尼联合依托咪酯乳剂静脉注射麻醉方法在老年患者无痛胃镜检查中麻醉的效果及安全性。
1 临床资料
1.1 一般资料 80例无痛胃镜检查的老年患者，男58例，女22例，年龄60~86岁，平均年龄(68.7±6.5)岁，体重41~82 kg，ASAⅠ~Ⅲ级。其中合并高血压者36例，合并冠心病者18例，6例患者有房性早搏，心电图STT改变者40例，合并慢性支气管炎者3例。单盲随机分为基本资料相仿的2组，每组40例。
1.2 方法 检查前常规禁食、禁饮12 h。麻醉前仔细询问病史以及体检，监测血压、血氧饱和度、心率。无术前用药，开放上至静脉，常规以3 L/min经面罩供氧，必要时加压供氧。患者左侧卧位，根据分组情况，RE组患者静脉缓慢注射瑞芬太尼至0.3~0.5 μg/kg，然后静脉注射依托咪酯乳剂0.15~0.35 mg/kg，E组患者静脉缓慢注射依托咪酯乳剂0.15~0.35 mg/kg，待患者睫毛反射消失后开始操作。如果患者咽喉部反射活跃或者肢体躁动，两组均追加依托咪酯乳剂，每次0.1 mg/kg，患者可以安静入睡完成胃镜检查。检查过程中持续监测血压、血氧饱和度和心率。术中心率低于50次/min，静注阿托品0.005~0.010 mg/kg；收缩压低于术前30%或80 mm Hg，静注麻黄素0.1~0.2 mg/kg；SpO2低于90%，面罩辅助人工呼吸。
1.3 观察指标 全程监测SBP、DBP、HR、RR、SpO2。记录麻醉前，麻醉后，置胃镜后，苏醒时的SBP、DBP、HR、RR、SpO2，同时记录胃镜检查时间、苏醒时间、麻醉药用量、检查中体动、呛咳及检查后不良反应。患者苏醒后转恢复室，20 min后无嗜睡、乏力、头晕、恶心、呕吐等不良反应可离院。
1.4 统计学方法 统计分析：采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 麻醉镇痛效果 两组患者性别、年龄、体重、基础病的发生情况、手术时间差异无统计学意义。
2.2 术中生命体征情况 两组患者各时点生命体征差异无统计学意义。麻醉后RE组SBP和DBP下降(P<0.05);两组患者RR下降(P<0.05)(表1)。两组患者均未出现严重的低血压、心动过缓，SpO2均高于90%。
2.3 手术时间和依托咪酯乳剂用量 RE组苏醒时间较E组显著缩短(P<0.05)。RE组依托咪酯乳剂用量较E组显著减少(P<0.05)(表2)。
2.4 不良反应 各组患者均顺利完成了胃镜检查，患者无感觉、无记忆，表示乐于接受无痛胃镜检查。RE组检查中呛咳、体动少于E组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组检查后不良反应差异无统计学意义(表3)。
3 讨论
老年人是一个特殊的群体，全身性生理功能降低，并存其他疾病的发生率高，约50%~65%的老年人有心血管系统疾病[1]。呼吸功能随年龄增长减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。因此老年人在无痛胃镜检查麻醉时，应结合老年人身体的具体状况，选择合适的方案及药物。瑞芬太尼和依托咪酯均具有起效快、半衰期短的优点，但依托咪酯无镇痛作用，瑞芬太尼是新型临床短效镇痛药，本研究把瑞芬太尼与依托咪酯乳剂联合应用于老年人无痛胃镜检查麻醉，并与单一依托咪酯乳剂麻醉比较。
瑞芬太尼是一种镇疼作用强的u阿片受体激动药，其结构有酯键，可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速分解，清除不依赖于肝肾功能。不论静脉输注时间多长，其血药浓度减半的时间(即静输即时半衰期，contextsensitive halftime)始终在4 min以内[2]，这些独特的药代动力学特点更适于无痛胃镜检查麻醉。瑞芬太尼在临床上以泵注为主，但是新近的研究显示，单次静脉注射瑞芬太尼是安全的[3]，Edina等[4]认为瑞芬太尼间断静脉注射不泵注的效果好。老年患者用药个体差异较大，微量输注泵操作繁琐，费用昂贵，不适合门诊超短时间的无痛胃镜检查。本研究表明，瑞芬太尼与依托咪酯乳剂联合，采用分别静脉注射的方法给药，发挥瑞芬太尼有效抑制脊髓背角神经元对手术操作和疼痛刺激产生神经冲动反应的作用，在神经反射弧中间环节提高痛阈，达到完全的镇疼效果，使RE组检查中呛咳、体动少于E组，提高了胃镜的检查质量。同时，瑞芬太尼与依托咪酯乳剂的联合应用，减少依托咪酯的用量，显著缩短了患者的苏醒时间，且未增加患者检查后不良反应。
依托咪酯为咪唑类衍生物，有良好镇静和遗忘作用，且具有起效快、苏醒迅速、对心血管及呼吸系统影响小[5]，易于保持心血管系统稳定，静脉注射0.3 mg/kg时可以使动脉压轻度下降，对心率无明显影响。依托咪酯对冠状动脉有轻度扩张作用，使其阻力减少，血流增加，心肌耗氧量降低，心肌收缩力一般无明显改变，有利于心肌氧供或者血供受损的患者，这一点对于不能借助冠状动脉血管自动调节功能而增加血供者尤为重要[6]。依托咪酯麻醉时血流动力学稳定，与依托咪酯对交感神经系统和压力感受器的功能没有影响有关。依托咪酯对呼吸系统无明显的抑制作用，静脉注射该药后大多数患者先呈过度通气，但是此过程持续时间很短，然后转平稳。用较大剂量或者速度过快，偶尔有呼吸暂停。依托咪酯乳剂由于采用中长链脂肪乳剂技术为药物载体，明显减少了水剂常见的静脉注射痛和肌痉挛的发生率。虽然依托咪酯抑制患者肾上腺皮质功能，且程度与剂量密切相关[7]。但是新近的研究显示，在一定剂量范围内，单次静脉推注依托咪酯后，血浆内皮质醇水平较用药前降低，但依然在正常生理范围内，肾上腺皮质抑制的时间也较短[8]。本研究通过瑞芬太尼复合依托咪酯乳剂麻醉，显著减少依托咪酯用量，减少了发生药物不良反应的潜在危险，对老年患者更为有利 ......
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