右旋美托咪啶在眼科手术中的应用(2)
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1.3 观察项目
1.3.1 血流动力学和呼吸变化 MAP、HR和RR分别于麻醉前、手术开始时(0 min)、术中10 min、20 min、30 min和术毕及术后1 h记录数据。
1.3.2 ①Ramsay镇静评分,分别于麻醉前、手术开始时、术中10 min、术中20 min、30 min术毕及术后1 h进行7次术中镇静评分；②视觉模拟法(visual analogue scale VAS)疼痛评分，分别于麻醉前、手术开始时、术中10 min、术中20 min、30 min、术毕及术后1 h进行7次VAS疼痛评分；③术中及术后不良反应：包括术中眼心反射、低氧血症、躁动、呻吟及术后恶心、眩晕、昏睡等。
1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0软件包进行分析，两组患者在各时间点的平均动脉压心率呼吸ramsay评分及VAS评分以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，两组患者术中术后的不良反应采用计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学结果
两组组内不同时间点MAP、HR、RR的变化见表2。与麻醉前比较，P组中除了术后1 h的MAP、HR差异无统计学意义外,其余时间点均有显著降低(P<0.05);而D组中的MAP、HR在各个时间点均有显著降低(P<0.05)；两组比较，在术后1 h时间点，D组MAP、HR较P组点均有显著降低(P<0.05)。
2.2 Ramsay镇静评分结果
两组组内不同时间点的镇静评分见表3,与麻醉前比较,与麻醉前比较，P组中除了术后1 h的镇静评分无统计学意义外,其余时间点均有显著升高(P<0.05);D组中所有时间点的镇静评分与麻醉前相比,均有显著意义的升高(P<0.05); 两组比较,在术后1 h时间点,D组的镇静评分较P组有显著意义的升高(P<0.05)。
2.3 视觉模拟法疼痛评分结果
两组组内不同时间点的疼痛评分见表4,与麻醉前比较,与麻醉前比较，P组和D组各时间点的疼痛评分均有显著意义的升高(P<0.05);两组比较,各时间点,D组的镇静评分较P组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 术中、术后不良反应结果
两组患者术中、术后各种不良反应的比较见表5。D组患者术中躁动和低氧血症的发生率较P组患者有显著意义的下降(P<0.05)；术后的恶心发生率亦有显著意义的下降(P<0.05)。
3 讨论
眼科手术中，尤其玻璃体手术，在球结膜切口、巩膜切口、顶压玻璃体基底部及眼内光凝时，最可能产生疼痛不适[4]。同时眼科手术铺巾覆盖患者的头颈部及手术对患者制动的高要求和手术时间较长常让患者难以在单纯的球周/球后麻醉下完成手术。而全身麻醉气管插管操作过程较为烦琐，费用高；目前临床上常用丙泊酚复合舒芬太尼进行MAC复合球周阻滞，而右旋美托咪啶作为新型的高选择性α2受体激动剂，具有良好的镇静、催眠作用和镇痛作用，研究表明[5]Dex的镇静、催眠作用是由中枢α2肾上腺受体介导，蓝斑核内的2AAR是其作用的关键部位。而其镇痛作用主要是通过兴奋α2受体，产生脊髓水平及脊髓水平上、甚至外周的2AAR、2CAR均参与止痛。本研究表明在Ramsay镇静评分方面，Dex和丙泊酚复合舒芬太尼的镇静评分相当，均可达到眼科玻璃体视网膜手术的要求。由于BIS的应用，使得镇静水平更加容易调整。Dex组在术后1 h的Ramsay镇静评分较丙泊酚复合舒芬太尼组具有统计意义的升高，导致患者术后镇静时间延长，这与J.A.Alhashemi等[6]的研究结果一致。这是由于Dex的清除半衰期较长。在镇痛方面，本研究表明在VAS镇痛评分方面，Dex和丙泊酚复合舒芬太尼的各个时间点均评分相当,尤其在术后1 h仍能维持和舒芬太尼残余的镇痛水平。在血流动力学方面，由于丙泊酚和舒芬太尼均有降低血压及心率作用，故在BIS为70~80间时MAP和HR较麻醉前均有统计学意义的下降，而本研究中Dex组的MAP和HR的下降和丙泊酚和舒芬太尼组相当,这是由于Dex中枢性抗交感活性和增加迷走活性的作用以及发挥类似外周神经节阻滞剂的作用，且由于Dex半衰期较丙泊酚长，故在术后1 h仍保持较低的血压和心率；在RR方面，Dex组虽然比较平稳，当两组间差异无统计学意义。在术中及术后的不良反应方面，本研究表明，Dex组的术中的低氧血症、躁动及术后恶心呕吐的发生率较丙泊酚复合舒芬太尼组有显著意义的下降，这与Dex对呼吸抑制作用很弱有关，在对健康志愿者的研究[7]中，靶控输注静脉剂量5~10倍的Dex，仍维持呼吸驱动力；另外，在术后恶心方面，Dex组较丙泊酚复合舒芬太尼组有显著意义的下降，这可能与舒芬太尼具有致恶心作用有关，或与Dex有一定的抗恶心呕吐作用有关，Khasawinah等[8]发现应用Dex后，复发性呕吐综合征症状缓解，且停药后未再复发，这有待进一步的研究。
总之，本研究表明在眼科玻璃体手术中和丙泊酚复合舒芬太尼行MAC麻醉相比，Dex在镇静镇痛效果和对血流动力学的影响方面相当，但其镇静恢复时间较长；在术中低氧血症、躁动的发生率和术后恶心呕吐发生率明显降低，是一种有效性、安全性和可行性的眼科玻璃体手术的MAC药物。
参 考 文 献
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2003：546：542545.
[2] 方芬,肖旺频,宗酉明,等.监护麻醉在眼科手术中的应用.浙江医学，2003，25(12):747748.
[3] Hall RI,Sandham D,Cardinal P,et al.Propofol vs midazolam for ICU sedation:a Canadian multicenter randomized.Chest，2001，119:11511159.
[4] 赖铭莹，唐仕波，李加青.表面麻醉结合球结膜浸润麻醉下黄斑部疾病的玻璃体视网膜手术 ......
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