控制呼吸经腹膜后入路治疗胸腰段爆裂骨折32例
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【摘要】 目的 讨论 胸腰段爆裂骨折前路手术中防治胸膜破损的方法和疗效。方法 对32例T12~L2爆裂骨折，椎管占位>50%的患者采用双腔气管插管麻醉，在控制呼吸的情况下，切除12肋经腹膜后前方入路进入对骨折椎体进行次全切除，获得椎管前方的彻底减压后，置入肽网并进行前路钉板或钉棒的内固定。结果 采用此技术治疗胸腰段爆裂骨折32例，术中发生胸膜破损3例，其中1例术后放置了高位胸管，术后36 h拔出，与未采用控制呼吸前入路手术比较，胸膜破损率有显著差异，所有病例术后恢复顺利，无肺部并发症，获得随访19例，术后3~18个月，ASIA分级有I~III级的提高，无内置物松动断裂发生。结论 在控制呼吸下经腹膜后入路治疗胸腰段爆裂骨折，可以明显减少手术中对胸膜的损伤并降低术中修补胸膜的难度，减轻了前路手术对患者肺功能的影响，为其顺利康复创造了有利条件。
【关键词】 胸腰椎; 骨折; 前路手术; 呼吸
胸腰椎骨折是脊柱创伤中最常见的骨折，随着高能量损伤的逐渐增多，并有中柱椎体后壁骨折移位压迫脊髓和马尾神经的病例也越来越多，前路椎管减压及内固定成为此类骨折的主要治疗手段，由于实施内固定的需要，一般腰2以上的骨折多采用经胸腹膜外入路进行手术[1]，术中需切断膈肌以便同时进入胸腹腔，术后需放置胸腔引流管，手术创伤较大且对肺功能恢复有较大影响，根据胸腰段骨折特点，我们自2005年5月至2010年3月采用控制呼吸经腹膜后入路治疗胸腰段爆裂骨折32例取得良好疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组病例32例。男24例，女8例。年龄19~61岁，平均36.7岁，致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤19例，，按AO分型：A型29例，B型3例，合并跟骨骨折4例5肢，合并骨盆骨折3例，神经损伤按ASIA分级(2)A 级1例、B级3例、C级17、D级10例，E级1例。骨折椎体：胸123例，腰121例，腰28例，术前均行X线、CT和MRI检查，所有患者骨折椎体平面椎管内骨折块占位均>50%，部分病例MRI 示脊髓圆锥损伤。手术入路：左侧进入26例，右侧进入3例。
1.2 手术方法 ①麻醉：所有患者均行双腔气管插管全麻；②体位：患者常规取右侧卧位摇起腰桥，切口起于腋后线沿12肋斜向前方，长度根据患者情况可适当延长或缩短，对左侧有手术史、压迫完全来自右侧或右侧肺部有损伤者取左侧卧位；③显露：常规切除12肋进入腹膜后间隙，在切除12肋及分离腹膜后间隙时，均保持单肺通气至切断膈肌角，游离并推开附着于11肋中下分的胸膜囊使胸膜囊及膈肌能够满意上移，用胸廓撑开器平行置于髂嵴与肋弓之间，保护下适当撑开至可以完全显露T11~L2椎体，恢复双肺通气；④椎管减压：显露骨折椎体，尖刀切开上下椎间盘与正常椎体的附着，用长柄cobb剥离器沿正常椎体的软骨下骨完整剥离椎间盘与其的附着，用咬骨钳咬出骨折椎体的前2/3(包括椎间盘)，保留前纵韧带和前沿部分骨质，用椎体间撑开器适当撑开后，利用骨折间隙用刮匙和椎板咬骨钳切除后1/3椎体、椎间盘及椎体后壁、后纵韧带，进行椎管前方的彻底减压，此时可以看见复张的硬膜囊，用明胶海绵覆盖外露硬膜囊；⑤准备肽网：测量椎体间长度，用切除的12肋和取出的伤椎的骨质清理剪碎后充填于适当长度和直径的肽网内；⑥前路重建：按常规打入远端椎体的两枚固定螺钉后，再次进行单肺通气，牵开肋弓进行近端椎体螺钉的置入，利用螺钉进行撑开恢复椎间高度和矫正后凸后嵌入准备好的肽网，安装前路钉板或钉棒系统；⑦关闭切口：检查胸膜是否完整，如有破口，置入细尿管后进行修补，尿管周围荷包缝合，通过尿管进行负压吸引同时恢复双肺通气，在鼓肺状态下拔出尿管收紧打结荷包线。再次鼓肺确认胸膜无破损后，固定膈肌角，腹膜后间隙放置负压引流管，逐层关闭切口；⑧术中胸膜破损者，手术结束后在手术室即行胸片检查，如有气胸在第二肋间放置胸腔闭式引流管。
1.3 术后处理：术后常规应用抗生素5~7 d，负压引流管按常规拔出，放置有胸腔闭式引流的麻醉清醒后即开始进行肺复张训练，术后24~48 h复查胸片后拔出胸管。
2 结果
32例病例均在控制呼吸下经腹膜后完成手术，手术时间120~180 min，出血300~900 ml，早期手术阶段有胸121例及腰1 2例患者在手术中胸膜破损，其中胸12病例术后放置了高位胸腔闭式引流，术后36 h拔出胸管。与未进行控制呼吸下经腹膜后前入路完成的另20例胸腰段骨折病例比较，胸膜破损率差异有统计学意义，见表1。术后住院天数7~14 d，抗菌素常规使用3~5 d，无呼吸道并发症。所有病例出院前神经功能均有1~3级不等的恢复，肌力3级以上(不含3级)术后1周均在胸腰支具保护下下床活动，ASIA分级A 级的患者术后7 d下肢感觉有所恢复，术后3个月复诊，双下肢肌力恢复至1~3级，但肛周感觉和括约肌功能未恢复。另有18例病例获得术后3~18个月的随访，其中D级6例患者均恢复到E级，C级患者12例其中8例恢复至E级，3例恢复到D级，置入的肽网和内固定均无下沉、松动和断裂，6个月以上复诊者植骨融合，其中13例患者恢复原工作。
3 讨论
胸腰段骨折的手术治疗在入路上多有争议，虽然前路手术减压直接彻底，能有效矫正后凸畸形并获得良好的植骨融合，但前路手术特别是经胸腹联合入路，由于手术创伤大、暴露困难和对肺功能的影响制约了其在临床上的广泛应用。
3.1 胸腰段骨折前路手术的优势 胸腰段骨折是最常见的脊柱损伤，特别是对于青壮年，胸腰段骨折多系高能量损伤所致的爆裂骨折，根据Denis三柱理论[4]并随着影像学的进步和各种脊柱内固定器具的发展，为获得并维持脊柱的生物力学稳定、最彻底的解除神经压迫和最大限度恢复的神经功能，参考夏群等[1]提出的前路手术指征，我们对CT显示骨折块后移进入椎管占位>50%且有神经症状的患者采用前路椎体次全切椎管探查减压、肽网置入椎间植骨融合、前路钉板或钉棒内固定手术治疗。前路手术由于可以直视下刮出致压物，减压过程中不牵拉硬膜囊，不干扰神经功能而发生医源性损伤的危险性小；可彻底清除伤椎邻近的椎间盘组织，通过椎体间的撑开可以纠正后凸畸形和方便的置入肽网；由于不破坏椎体后柱的结构和椎间的结构性植骨，只需要短节段固定即可恢复脊柱前中柱的稳定性和脊柱的旋转中心[5]。本组病例术后神经功能均有I~III的恢复，获得随访的病例中内置物无松动断裂，椎间植骨融合良好，18例中有13例恢复原工作。
3.2 胸腰段骨折前路手术的困难与改进 胸腰段骨折前路手术由于椎体位置深在而且毗邻重要结构，术中为获得有良好显露及安放前路内固定的需要，在L2以上阶段采用经胸腹膜外入路，以左侧进入为主，术中需要切断膈肌进入胸腔，L2及以下节段则切除12肋，从膈下不经胸腔进行显露[1]，近年对L1以下阶段也选择切除肋T12，切断膈肌脚推开壁层胸膜，利用腰桥扩大显露空间实现不进胸的目的[6]。我们对T12以下骨折病例也采用不经胸入路，但术中发现双肺通气状况下，虽然剥离过程仔细小心，还是在一些较瘦的病例中出现胸膜破损，更多的是剥离过程壁层胸膜完好，而由于肋弓的影响 ......
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