产后出血的原因及防治
【摘要】 目的 探讨产后出血的机制及治疗，做到及早预防。方法 总结实践生活中采用的有效治疗产后出血的方法及原因，找出预防措施。结果 产后出血是目前危及产妇死亡的首要原因，是危及产妇生命安全严重的并发症。结论 有效的控制和预防产后出血，是降低产后出血的并发率和的关键所在。
【关键词】 产后出血；原因
产后出血目前仍是孕产妇死亡的首要原因[1]，降低其发生率是降低孕产妇死亡率的关键，也是广大产科医务工作者的责任和医务。产后出血的定义为胎儿娩出后2 h内出血量≥400 ml或至胎儿娩出后24 h内出血量≥500 ml[2]。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力及软产道损伤等，其中约90%以上由宫缩乏力所致，其中多种因素如产程延长、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及多次宫腔手术史等都可导致宫缩乏力[3]。
1 产后出血的机制
, 百拇医药
产后出血的发生由子宫肌纤维的结构特点及血液凝固机制同时决定。在产程开始时，由于内源性催产素及前列腺素产生和释放，游离Ca2+在肌细胞内增加，游离Ca2+具有与肌凝蛋白结合的特性，使ATP酶活性增强，引起收缩反应。产后宫腔容积的减小会使肌纤维收缩加强，起到收缩宫壁血管进行止血的作用。另一方面，肌纤维的缩复会使宫壁血管更加迂回曲折，进一步达到止血的目的。另外妊娠患者血液处在高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低，大量血小板发生聚集并释放血管活性物质，这些血管活性物质可使血管收缩加强并引起黏性变形形成血栓，促进凝血因子的大量释放，进一步发生凝血反应。因此凡是可对子宫肌纤维收缩，肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍产生影响的因素均会导致产后出血[4]。
2 产后出血的治疗
2.1 胎盘因素出血的处理 ①若剥离的胎盘未娩出，积极行导尿排空膀胱，同时一只手按摩子宫使其收缩，另一手轻拉脐带辅助娩出胎盘；②胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血：应在促进子宫收缩同时，尽快行人工剥离胎盘；③胎盘植入：则考虑行子宫切除术，对于出血量不多并且要求保留子宫者，可进行保守治疗；④残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可以利用大号刮匙进行清除。术中注意避免损伤宫壁；⑤胎盘嵌顿发生在子宫狭窄环以上者，可于全身静脉麻醉下，待子宫狭窄环松解后徒手取出胎盘[4]。
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2.2 子宫收缩乏力性出血的处理 剖宫产术中应在胎儿娩出后立即子宫体注射缩宫素，促进子宫收缩，尽量不做人工剥离胎盘手术，在胎盘剥离过程中，轻轻刺激子宫收缩，协助胎盘娩出，可减少子宫收缩乏力的发生率。加强子宫收缩的强度是迅速有效的止血方法，分为以下几种：
2.2.1 按摩子宫 一只手放置于子宫底部，拇指在前壁，另外4 指放置于后壁，进行节律性地按摩，按摩后可以使子宫收缩；也可以一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，保持双手相对紧压子宫，进行按摩。按摩过程中应注意无菌操作，一般按摩15 min 即可使子宫收缩[5]。
2.2.2 催产素 目前催产素的用法和用量通常采用肌肉注射或静点10~20 U，如果24 h内用量超过60 U，继续应用则效果不明显。然而宫体注射、宫颈注射及脐静脉注射等局部用药效果较佳。
2.2.3 注射前列腺素 前列腺素是人体组织广泛存在的一种不饱和脂肪酸，α可对妊娠期子宫产生兴奋作用，以加强子宫平滑肌的节律收缩作用，同时也可收缩宫颈。提前预测有产后出因素者，如前置胎盘、双胎、羊水过多等，在胎儿娩出后，立即肌注缩宫素同时，于宫体或宫颈注射卡前列氨丁三醇针250vg，与胎儿娩出后单纯肌注缩宫素比较，产后出血量明显减少[3]。
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2.2.4 垂体后叶素 垂体后叶素可以收缩小动脉和毛细血管，还可以兴奋并收缩平滑肌[6]。胎儿娩出后，应用缩宫素后，子宫收缩仍差，可宫体注射垂体后叶素针6u,如出血子宫收缩仍差，可给垂体后叶素针6u+5%葡萄糖液250 ml静脉滴注维持。因此在其他药物治疗效果不明显时可以行宫体注射或静脉注射垂体后叶素进行治疗。
2.2.5 静脉应用钙剂 在应用上述方法促进子宫收缩同时，可静脉注射10%葡糖糖酸钙针20 ml，增强子宫收缩力，减少产后出血。
2.2.6 宫腔填塞 如以上所有处理效果均不理想，可实行宫腔填塞压迫止血。方法：用无菌纱布自宫底开始，完全填满宫腔，不留空隙，并同时应用缩宫素促进子宫收缩，应用抗生素预防感染，于24 h后取出纱布。
2.2.7 子宫动脉栓塞 有条件医院可在上述止血效果不理想时，进行双侧子宫动脉栓塞，达到暂时止血，然后再给予促进子宫收缩药物应用，达到治疗产后出血的目的。
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2.2.8 子宫动脉结扎或子宫切除 如无子宫动脉栓塞条件，为挽救产妇生命，在合适时机，行双侧子宫动静脉结扎，必要时行子宫切除，也是抢救产后出血患者的必须手段。
2.3 软产道裂伤出血的处理：应该迅速准确地查找裂伤部位，进行及时修补、彻底缝合，以达到有效止血的目的。
2.3.1 宫颈裂伤 如果怀疑为宫颈裂伤，则应于无菌操作下显露宫颈，以两把卵圆钳并排将宫颈前唇钳夹后向阴道口方向牵拉，然后以顺时针方向缓慢移动卵圆钳，观察宫颈裂伤情况，如果裂伤浅且出血量少，可不进行缝合，并排除宫颈裂伤诊断；若裂伤深且出血量大，则采用微乔线缝合。注意第一针应从裂口顶端上方约0.5 cm处开始，以达到彻底止血的效果，最后一针应在宫颈外侧端0.5 cm处止，可有效减少日后发生宫颈口狭窄的几率。
2.3.2 阴道裂伤 缝合时应当缝至裂伤底部，注意避免遗留死腔及缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。
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2.3.3 会阴裂伤 按解剖部位进行逐层缝合肌层和黏膜下层，最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。
2.4 凝血功能障碍出血的处理 对凝血功能障碍，产后出血的产妇一方面需要积极止血，同时还要注意针对病因的治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者可以进行输新鲜血或成分输血等处理，若发生弥漫性血管内凝血则应当迅速进行抢救。
参 考 文 献
[1] 裘丽玉.丽水10年25例产后出血死亡原因调查.中国实用妇科与产科杂志，2006,22(9):716717.
[2] 凌罗达，顾美礼.难产重庆出版社，2001:148.
[3] 黄洁敏，骆一凡.产后出血的治疗.中华妇产科杂志，2000，9(6):378379.
[4] 吴连芳，等.卡前列腺素防治高危孕妇剖宫产术中及术后出血的临床研究.中华妇产科杂志，2007,42(9)：577581.
[5] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2004：227.
[6] 师德知.166例产后出血患者的临床分析.中国预防医学杂志,2010,(05):529., http://www.100md.com(冯秀梅)
【关键词】 产后出血；原因
产后出血目前仍是孕产妇死亡的首要原因[1]，降低其发生率是降低孕产妇死亡率的关键，也是广大产科医务工作者的责任和医务。产后出血的定义为胎儿娩出后2 h内出血量≥400 ml或至胎儿娩出后24 h内出血量≥500 ml[2]。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力及软产道损伤等，其中约90%以上由宫缩乏力所致，其中多种因素如产程延长、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及多次宫腔手术史等都可导致宫缩乏力[3]。
1 产后出血的机制
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产后出血的发生由子宫肌纤维的结构特点及血液凝固机制同时决定。在产程开始时，由于内源性催产素及前列腺素产生和释放，游离Ca2+在肌细胞内增加，游离Ca2+具有与肌凝蛋白结合的特性，使ATP酶活性增强，引起收缩反应。产后宫腔容积的减小会使肌纤维收缩加强，起到收缩宫壁血管进行止血的作用。另一方面，肌纤维的缩复会使宫壁血管更加迂回曲折，进一步达到止血的目的。另外妊娠患者血液处在高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低，大量血小板发生聚集并释放血管活性物质，这些血管活性物质可使血管收缩加强并引起黏性变形形成血栓，促进凝血因子的大量释放，进一步发生凝血反应。因此凡是可对子宫肌纤维收缩，肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍产生影响的因素均会导致产后出血[4]。
2 产后出血的治疗
2.1 胎盘因素出血的处理 ①若剥离的胎盘未娩出，积极行导尿排空膀胱，同时一只手按摩子宫使其收缩，另一手轻拉脐带辅助娩出胎盘；②胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血：应在促进子宫收缩同时，尽快行人工剥离胎盘；③胎盘植入：则考虑行子宫切除术，对于出血量不多并且要求保留子宫者，可进行保守治疗；④残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可以利用大号刮匙进行清除。术中注意避免损伤宫壁；⑤胎盘嵌顿发生在子宫狭窄环以上者，可于全身静脉麻醉下，待子宫狭窄环松解后徒手取出胎盘[4]。
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2.2 子宫收缩乏力性出血的处理 剖宫产术中应在胎儿娩出后立即子宫体注射缩宫素，促进子宫收缩，尽量不做人工剥离胎盘手术，在胎盘剥离过程中，轻轻刺激子宫收缩，协助胎盘娩出，可减少子宫收缩乏力的发生率。加强子宫收缩的强度是迅速有效的止血方法，分为以下几种：
2.2.1 按摩子宫 一只手放置于子宫底部，拇指在前壁，另外4 指放置于后壁，进行节律性地按摩，按摩后可以使子宫收缩；也可以一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，保持双手相对紧压子宫，进行按摩。按摩过程中应注意无菌操作，一般按摩15 min 即可使子宫收缩[5]。
2.2.2 催产素 目前催产素的用法和用量通常采用肌肉注射或静点10~20 U，如果24 h内用量超过60 U，继续应用则效果不明显。然而宫体注射、宫颈注射及脐静脉注射等局部用药效果较佳。
2.2.3 注射前列腺素 前列腺素是人体组织广泛存在的一种不饱和脂肪酸，α可对妊娠期子宫产生兴奋作用，以加强子宫平滑肌的节律收缩作用，同时也可收缩宫颈。提前预测有产后出因素者，如前置胎盘、双胎、羊水过多等，在胎儿娩出后，立即肌注缩宫素同时，于宫体或宫颈注射卡前列氨丁三醇针250vg，与胎儿娩出后单纯肌注缩宫素比较，产后出血量明显减少[3]。
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2.2.4 垂体后叶素 垂体后叶素可以收缩小动脉和毛细血管，还可以兴奋并收缩平滑肌[6]。胎儿娩出后，应用缩宫素后，子宫收缩仍差，可宫体注射垂体后叶素针6u,如出血子宫收缩仍差，可给垂体后叶素针6u+5%葡萄糖液250 ml静脉滴注维持。因此在其他药物治疗效果不明显时可以行宫体注射或静脉注射垂体后叶素进行治疗。
2.2.5 静脉应用钙剂 在应用上述方法促进子宫收缩同时，可静脉注射10%葡糖糖酸钙针20 ml，增强子宫收缩力，减少产后出血。
2.2.6 宫腔填塞 如以上所有处理效果均不理想，可实行宫腔填塞压迫止血。方法：用无菌纱布自宫底开始，完全填满宫腔，不留空隙，并同时应用缩宫素促进子宫收缩，应用抗生素预防感染，于24 h后取出纱布。
2.2.7 子宫动脉栓塞 有条件医院可在上述止血效果不理想时，进行双侧子宫动脉栓塞，达到暂时止血，然后再给予促进子宫收缩药物应用，达到治疗产后出血的目的。
, 百拇医药
2.2.8 子宫动脉结扎或子宫切除 如无子宫动脉栓塞条件，为挽救产妇生命，在合适时机，行双侧子宫动静脉结扎，必要时行子宫切除，也是抢救产后出血患者的必须手段。
2.3 软产道裂伤出血的处理：应该迅速准确地查找裂伤部位，进行及时修补、彻底缝合，以达到有效止血的目的。
2.3.1 宫颈裂伤 如果怀疑为宫颈裂伤，则应于无菌操作下显露宫颈，以两把卵圆钳并排将宫颈前唇钳夹后向阴道口方向牵拉，然后以顺时针方向缓慢移动卵圆钳，观察宫颈裂伤情况，如果裂伤浅且出血量少，可不进行缝合，并排除宫颈裂伤诊断；若裂伤深且出血量大，则采用微乔线缝合。注意第一针应从裂口顶端上方约0.5 cm处开始，以达到彻底止血的效果，最后一针应在宫颈外侧端0.5 cm处止，可有效减少日后发生宫颈口狭窄的几率。
2.3.2 阴道裂伤 缝合时应当缝至裂伤底部，注意避免遗留死腔及缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。
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2.3.3 会阴裂伤 按解剖部位进行逐层缝合肌层和黏膜下层，最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。
2.4 凝血功能障碍出血的处理 对凝血功能障碍，产后出血的产妇一方面需要积极止血，同时还要注意针对病因的治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者可以进行输新鲜血或成分输血等处理，若发生弥漫性血管内凝血则应当迅速进行抢救。
参 考 文 献
[1] 裘丽玉.丽水10年25例产后出血死亡原因调查.中国实用妇科与产科杂志，2006,22(9):716717.
[2] 凌罗达，顾美礼.难产重庆出版社，2001:148.
[3] 黄洁敏，骆一凡.产后出血的治疗.中华妇产科杂志，2000，9(6):378379.
[4] 吴连芳，等.卡前列腺素防治高危孕妇剖宫产术中及术后出血的临床研究.中华妇产科杂志，2007,42(9)：577581.
[5] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2004：227.
[6] 师德知.166例产后出血患者的临床分析.中国预防医学杂志,2010,(05):529., http://www.100md.com(冯秀梅)