52例急性肺栓塞诊治体会
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【摘要】 目的 探讨急性肺栓塞(PTE)患者的临床表现、诊断和治疗，提高对肺栓塞的认识与警惕性。方法 对52例PTE患者的临床资料行回顾性分析。结果 肺栓塞患者临床表现多种多样，溶栓和抗凝治疗取得了良好的效果。结论 肺栓塞的临床症状、体征不典型，误诊率高，发病与易患因素密切相关，需结合医技检查进行早期诊断，而早期溶栓和抗凝治疗可大大提高患者生存率。
【关键词】肺栓塞
急性肺栓塞(PTE)是各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干及其分支引起肺循环障碍的临床综合征，是一种最严重的呼吸系统疾病，其临床表现多样，形式多样，症状轻重不一，常规检查没有特异性，是病死率、误诊率较高的疾病之一[1-2]。提高对肺栓塞的认识和及时的诊断治疗，可挽救患者的生命。对2000年以来收治的52例急性肺栓塞的临床资料进行总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集 2000年以来新宁县人民医院收治的PTE患者52例，其中男33例，女19例，年龄 26~72岁。所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)”诊断标准[3]。临床表现为胸闷、气短 24例，胸痛、咯血、呼吸困难 l8例，突发晕厥7例，突发意识丧失 3例。血压<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)13例(其中3例发病后血压测不到)，血压>140/90 mm Hg 12例，可观察到口唇发绀 39例，颈静脉充盈 22例，肺部有干、湿哕音 9例，心房纤颤 4例，肝大3例，不对称下肢水肿 16例。其中经下肢血管彩超检查发现伴下肢深静脉血栓形成(DVT)34例，有长期卧床史 8例，有手术史 6例，伴下肢静脉曲7例，伴肺源性心脏病(肺心病)5例。
1.2 方法
1.2.1 诊断检查 52例患者行血气分析检测，PaO2<60 mm Hg 21例，PaO2 60~70 mm Hg 27例，PaCO2<35 mm Hg 25例，PaO2增大46例。其中经下肢血管彩超检查发现伴下肢深静脉血栓形成(DVT)34例(65.38%)，共行肺动脉造影 17例(3 2.69%)，主要表现为肺动脉血管内造影剂充盈缺损。5例栓塞部位主要位于右下肺叶，其余发生于多部位。
1.2.2 治疗方法 52例患者行重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗(rt-PA组)：先予普通肝素 5000U静脉注射，随即rt-PA l00 mg静脉滴注2 h，再予普通肝素静脉滴注 72 h，期间监测活化部分凝血活酶时间比率(APTT- ratio)为115-215，72 h后予低分子肝素5000U皮下注射，1 次/12 h，连用4 d，同时口服华法林，使凝血酶原时间比率(APTT- ratio)保持在 210~310，华法林口服至少 6个月。
2 结果
经低分子肝素与华法林联合使用，国际标准化比值(INR)出院时控制在 0.9~4.0之间，平均值为(1.64±0.37)。好转48例(92.3%)，4例(7.7%)因发病急未行任何抗凝治疗即死亡，死亡者均为手术后并发肺栓塞者。
3 讨论
PTE是一种内科急症，据国外报道，PTE的年发病率约为0.05 %[4]。未经治疗的肺栓塞病死率为25%~30%，而得到及时诊断和治疗后病死率可降至2%~8%[3]。本病临床表现多样，症状和体征无特异性，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死，这是延误诊治的主要原因。文献研究报道[5]，PTE的临床表现具备胸痛、呼吸困难、咯血三联征者不足30%。本组资料的分析显示，PTE的最常见诱因为下肢 DVT，本组45例 PTE患者由下肢静脉血栓致 PTE者34例，占65.38%，与国外同类报道相符[6]。PTE的症状及体征缺乏特异性，较小的血管受累可能只出现短暂的呼吸困难症状或原有心肺疾病的症状突然恶化，而严重 PTE患者可能发生猝死或在发病后几小时内死亡，这部分患者以休克和急性右心功能衰竭为主要突出表现[7]。各种病例所表现症状的严重程度也有较大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。在有症状的患者中，呼吸困难是PTE患者最常见的临床表现。其次有胸痛、咯血、晕厥、咳嗽和心悸等本组病例中，呼吸困难及气短症状的患者占56.8%，与文献报道大致相似。在采集病史的时候，应重点注意患者的临床症状，对于存在基础心肺疾病的患者，如果突然出现加重的呼吸困难症状，以及年龄较轻的患者突然出现的呼吸困难，胸痛症状时，应考虑到本病的可能。
PTE治疗方面，除一般治疗、急救措施外，积极溶栓、抗凝治疗是抢救成功的关键。溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织的血流再灌注，降低肺动脉压及右心室后负荷，恢复血流动力学的稳定性，降低肺栓塞的病死率。溶栓方案多主张用于2周内的新鲜血栓栓塞，越早越好。对于休克和(或)低血压以及血压正常， 但超声心动图示右室功能减弱，或有右室功能不全的患者均可溶栓。抗凝治疗可防止栓子发展和再发，预防肺栓塞复发，但单纯抗凝的效果及远期效果远不如溶栓联合抗凝效果好。本组溶栓、抗凝治疗后效果切实可靠，提示患者只要没有溶栓禁忌证，应予溶栓联合抗凝治疗。为预防肺栓塞复发，溶栓、抗凝后应常规口服抗凝剂，连续用药以3~6个月为宜，对于恶性疾病或反复发作栓塞者应长期抗凝治疗(>2年)，用药期间定期查血凝四项，据INR调整华法林用量[8]。
综上所述，我国肺血栓栓塞症指南的颁布对减少PTE的误诊率、住院死亡率有一定帮助，早期溶栓治疗可以快速改善PTE患者右心室功能不全。肺栓塞患者临床早期误诊率和住院病死率均较高，在现有敏感度、特异度较高像学检查及实验室生物标记物检查的情况下，如何进一步提高早期确诊率，降低误诊率，减少病死率是每个临床医生所应面对的挑战，提高临床医生对肺栓塞的认识和警惕性是解决问题的关键所在。因此，提高临床经验结合医技检查进行早期诊断，早期溶栓和抗凝治疗可提高 PTE的存活率，改善 PTE的预后。
参考文献
[1] 周勇,应可净,章迎春,等.24例急性致死性肺血栓栓塞患者的分析.中华急诊医学杂志,2006,15(3):243-245 ......
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