腺样体联合扁桃体切除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的围手术期护理
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)指患儿在睡眠时频发睡眠呼吸暂停、低通气引起的血氧饱和度下降，随血氧饱和度的下降，可出现睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、疲乏及记忆力减退、智力低下及性格改变等。增生肥大的腺样体和扁桃体阻塞呼吸道，是OSAHS的常见病因，手术切除肥大的扁桃体、腺样体是治疗OSAHS的主要方法[1]。2009年8月至2010年6月我科对43例OSAHS患儿实施了鼻内镜下腺样体联合扁桃体切除手术治理，并通过围手术期的护理，取得良好的临床效果，本文就43例小儿扁桃体联合腺样体切除手术的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，男26例，女17例；年龄5~11岁，平均5.8岁。病程3个月~4年，平均2.5年。患儿均以睡眠时打鼾、憋气、鼻阻塞、张口呼吸、睡眠不安为主诉就诊。其中，12例伴鼻窦炎，6例伴分泌性中耳炎，15例患儿有多次系统药物治疗史。体格检查见鼻腔内有粘脓性分泌物，腺样体慢性充血、肿胀，阻塞后鼻腔均>2/3；扁桃体双侧Ⅱ~Ⅲ°肥大27例、单侧Ⅱ~Ⅲ°肥大16例。43例均行X线鼻咽部侧位片或鼻咽部CT扫描示鼻咽部软组织中、重度增厚，提示腺样体肥大。
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1.2 手术方式 27例行腺样体切除+双侧扁桃体摘除术；16例行腺样体切除+单侧扁桃体摘除术。4例伴分泌性中耳炎术中予鼓室置管。12例伴鼻窦炎患儿予以鼻喷剂和抗生素口服治疗。
1.3 结果 所有患儿均顺利完成手术，未出现术后出血和感染等并发症，平均住院4~10 d。术后3个月随访，患儿睡眠呼吸暂停症状消失39例，减轻4例，其他主诉症状均有不同程度的好转改善。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 入院评估和健康教育 入院时，应详细了解患儿的生长发育情况、生活饮食习惯、用药史和药物过敏史、性格特点。利用多种形式开展健康教育，如宣传册、网上影像视频资料等，使患者清楚认识OSAHS给学习、生活及身体带来的危害性，讲解手术的必要性和成功治疗病例，用通俗易懂的语言，让患者明确需配合的事项以及术前术后各项护理目标，调动患者的主观能动性，使其对治疗充满信心，以最佳的状态接受手术治疗。
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2.1.2 心理护理 现代护理的模式已由以疾病为中心的功能制护理转向以人为中心的整体护理模式，心理护理越来越被人们所重视[2]。本组病例以独生子女为多，家长对患儿百般宠爱，就诊时既希望通过手术使孩子早日康复，又对手术及麻醉心存在恐惧心理，担心手术效果，担心麻醉对患儿的影响，怀疑医生的技术水平等，住院所面临的陌生环境等因素也会给患儿以压力。因此，我们的心理护理对象不仅是患儿，同时还包括患儿亲属，根据患儿及家长不同的心理特点，耐心细致地向患儿家属讲解术前准备的目的、意义，麻醉和手术的大概过程以及鼻内镜手术的优点，运用科内手术成功的实例来安慰鼓励他们，减轻其紧张情绪和顾虑；并告知他们手术是目前治疗此病最有效的方法，使他们从心理上积极配合治疗和护理。对待患儿，应该更多地与其密切接触，与患儿交朋友，使其对医护人员产生亲切感和信任感，从而克服恐惧心理。
2.1.3 术前准备 协助做好术前相关检查，如心电图、胸片、肝肾功能、凝血功能等，排除手术禁忌证；做好生活护理和指导，避免上呼吸道感染。全身麻醉术前禁饮、禁食8~12 h，以预防术中呕吐引起窒息。常规于术前30 min肌内注射阿托品0.02 mg/kg、鲁米那钠2~3 mg/kg，以达到镇静、镇痛、抑制腺体分泌及减少口腔分泌物的产生。
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2.2 术后护理
2.2.1 常规护理 患儿回病房后去枕平卧6 h，头偏一侧，使口腔血液及分泌物能自行流出，常规面罩低流量吸氧。床边备弯盘、吸引器、气管切开包等，密切观察患儿生命体征、面色神志、动脉血氧饱和度，发现异常情况及时报告医生。
2.2.2 呼吸道护理 小儿的呼吸道口径较小，声门区组织疏松，咽喉部手术操作及气管插管后易发生喉头水肿，故术后呼吸道的观察与护理尤为重要[3]，应严密观察患儿的面色、神志、呼吸以及有无频繁的吞咽动作，嘱其将口中分泌物吐出。较小患儿不会自己吐出时，用吸引器吸取口中的血及痰时，注意不要把吸引管放置过深，避免损伤手术区引起出血。若患儿主诉胸闷、心前区不适、咽喉部阻塞，及时报告医师给与检查有无局部水肿，如有水肿应给予吸氧、肾上腺皮质激素静脉推注、雾化吸入等消肿治疗以防呼吸道梗阻。
2.2.3 出血的观察和护理 鼻咽部血管丰富，术后可能发生出血，多发生在手术后24 h内，尤其在术后6 h及术后7 d左右，与患儿剧烈咳嗽及哭闹，创面白膜脱落，饮食不当、感染等因素有关。术后全麻未清醒时，应注意观察患儿有无吞咽动作，如有频繁吞咽动作，提示有出血可能，应及时检查创口情况。患儿清醒后予颈部两侧冰块冷敷，术后6 h鼓励进食冰流汁，可刺激血管收缩，有效减少术区出血。若口腔内有分泌物、血液时，指导患儿轻轻吐于弯盘之中，以便观察出血量及出血性状。护理人员应勤巡视病房，密切观察患儿的面色、脉搏、血压等生命体征及口腔渗血情况，并做好记录，必要时通知医生，及时处理。告诉患儿避免剧烈咳嗽，哭闹、打喷嚏，以及不断“清嗓子”，不进食刺激性、过硬、过热的食物，以免擦伤创面或局部血管扩张而引起出血。
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2.2.4 疼痛护理 咽痛通常在术后24 h内最明显，在术后10~14 d逐渐减退，患儿一般不需用镇痛剂，在无出血情况下可鼓励患儿早期进冷流质饮食并适当讲话，以减轻咽肌痉挛引起的疼痛。护士应安慰、鼓励患儿树立战胜疼痛的信心，同时取得家长的配合，让家长不要在患儿面前表现出过分惊慌，以免增加患儿对疼痛的恐惧心理，降低对疼痛的耐受力。可结合患儿的特点播放动画片，提供玩具、绘本，分散患儿的注意力。予达芬拉露行双扁桃体窝的喷雾，3次/d，2喷/次，连续3 d。达芬拉露可有效地减轻扁桃体术后疼痛，并具有良好的抗感染作用。
2.2.5 饮食指导 术后6 h后可进食冷牛奶、冰淇淋；1~3 d后进半流质饮食，持续一周；7~10 d后改软食；10 d内禁食粗硬、刺激性食物。鼓励患儿多讲话、多漱口、多吞咽、多伸舌，以促进局部血液循环，防止伤口瘢痕形成、粘连。
3 小结
腺样体、扁桃体肥大是OSAHS的主要病因，临床上多采用全麻下行鼻内镜腺样体联合扁桃体摘除术。术前护理主要是做好常规准备；术后做好病情观察及出血护理、饮食护理、疼痛护理等，是提高手术的成功率，促进其康复的关键。本组43例患儿术后予密切观察和护理，无一例发生感染、出血、窒息等并发症，顺利康复。
参 考 文 献
[1] 王勤学,张和平.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(2):91-94.
[2] 鲍丽丽.手术患者的心理护理.现代中西医结合杂志,2009,8(24):2973-2974.
[3] 孙起芬,崔秀玲.手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿的护理.护士进修杂志,2009,24(22):2098-2099., 百拇医药(钟倩倩)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，男26例，女17例；年龄5~11岁，平均5.8岁。病程3个月~4年，平均2.5年。患儿均以睡眠时打鼾、憋气、鼻阻塞、张口呼吸、睡眠不安为主诉就诊。其中，12例伴鼻窦炎，6例伴分泌性中耳炎，15例患儿有多次系统药物治疗史。体格检查见鼻腔内有粘脓性分泌物，腺样体慢性充血、肿胀，阻塞后鼻腔均>2/3；扁桃体双侧Ⅱ~Ⅲ°肥大27例、单侧Ⅱ~Ⅲ°肥大16例。43例均行X线鼻咽部侧位片或鼻咽部CT扫描示鼻咽部软组织中、重度增厚，提示腺样体肥大。
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1.2 手术方式 27例行腺样体切除+双侧扁桃体摘除术；16例行腺样体切除+单侧扁桃体摘除术。4例伴分泌性中耳炎术中予鼓室置管。12例伴鼻窦炎患儿予以鼻喷剂和抗生素口服治疗。
1.3 结果 所有患儿均顺利完成手术，未出现术后出血和感染等并发症，平均住院4~10 d。术后3个月随访，患儿睡眠呼吸暂停症状消失39例，减轻4例，其他主诉症状均有不同程度的好转改善。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 入院评估和健康教育 入院时，应详细了解患儿的生长发育情况、生活饮食习惯、用药史和药物过敏史、性格特点。利用多种形式开展健康教育，如宣传册、网上影像视频资料等，使患者清楚认识OSAHS给学习、生活及身体带来的危害性，讲解手术的必要性和成功治疗病例，用通俗易懂的语言，让患者明确需配合的事项以及术前术后各项护理目标，调动患者的主观能动性，使其对治疗充满信心，以最佳的状态接受手术治疗。
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2.1.2 心理护理 现代护理的模式已由以疾病为中心的功能制护理转向以人为中心的整体护理模式，心理护理越来越被人们所重视[2]。本组病例以独生子女为多，家长对患儿百般宠爱，就诊时既希望通过手术使孩子早日康复，又对手术及麻醉心存在恐惧心理，担心手术效果，担心麻醉对患儿的影响，怀疑医生的技术水平等，住院所面临的陌生环境等因素也会给患儿以压力。因此，我们的心理护理对象不仅是患儿，同时还包括患儿亲属，根据患儿及家长不同的心理特点，耐心细致地向患儿家属讲解术前准备的目的、意义，麻醉和手术的大概过程以及鼻内镜手术的优点，运用科内手术成功的实例来安慰鼓励他们，减轻其紧张情绪和顾虑；并告知他们手术是目前治疗此病最有效的方法，使他们从心理上积极配合治疗和护理。对待患儿，应该更多地与其密切接触，与患儿交朋友，使其对医护人员产生亲切感和信任感，从而克服恐惧心理。
2.1.3 术前准备 协助做好术前相关检查，如心电图、胸片、肝肾功能、凝血功能等，排除手术禁忌证；做好生活护理和指导，避免上呼吸道感染。全身麻醉术前禁饮、禁食8~12 h，以预防术中呕吐引起窒息。常规于术前30 min肌内注射阿托品0.02 mg/kg、鲁米那钠2~3 mg/kg，以达到镇静、镇痛、抑制腺体分泌及减少口腔分泌物的产生。
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2.2 术后护理
2.2.1 常规护理 患儿回病房后去枕平卧6 h，头偏一侧，使口腔血液及分泌物能自行流出，常规面罩低流量吸氧。床边备弯盘、吸引器、气管切开包等，密切观察患儿生命体征、面色神志、动脉血氧饱和度，发现异常情况及时报告医生。
2.2.2 呼吸道护理 小儿的呼吸道口径较小，声门区组织疏松，咽喉部手术操作及气管插管后易发生喉头水肿，故术后呼吸道的观察与护理尤为重要[3]，应严密观察患儿的面色、神志、呼吸以及有无频繁的吞咽动作，嘱其将口中分泌物吐出。较小患儿不会自己吐出时，用吸引器吸取口中的血及痰时，注意不要把吸引管放置过深，避免损伤手术区引起出血。若患儿主诉胸闷、心前区不适、咽喉部阻塞，及时报告医师给与检查有无局部水肿，如有水肿应给予吸氧、肾上腺皮质激素静脉推注、雾化吸入等消肿治疗以防呼吸道梗阻。
2.2.3 出血的观察和护理 鼻咽部血管丰富，术后可能发生出血，多发生在手术后24 h内，尤其在术后6 h及术后7 d左右，与患儿剧烈咳嗽及哭闹，创面白膜脱落，饮食不当、感染等因素有关。术后全麻未清醒时，应注意观察患儿有无吞咽动作，如有频繁吞咽动作，提示有出血可能，应及时检查创口情况。患儿清醒后予颈部两侧冰块冷敷，术后6 h鼓励进食冰流汁，可刺激血管收缩，有效减少术区出血。若口腔内有分泌物、血液时，指导患儿轻轻吐于弯盘之中，以便观察出血量及出血性状。护理人员应勤巡视病房，密切观察患儿的面色、脉搏、血压等生命体征及口腔渗血情况，并做好记录，必要时通知医生，及时处理。告诉患儿避免剧烈咳嗽，哭闹、打喷嚏，以及不断“清嗓子”，不进食刺激性、过硬、过热的食物，以免擦伤创面或局部血管扩张而引起出血。
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2.2.4 疼痛护理 咽痛通常在术后24 h内最明显，在术后10~14 d逐渐减退，患儿一般不需用镇痛剂，在无出血情况下可鼓励患儿早期进冷流质饮食并适当讲话，以减轻咽肌痉挛引起的疼痛。护士应安慰、鼓励患儿树立战胜疼痛的信心，同时取得家长的配合，让家长不要在患儿面前表现出过分惊慌，以免增加患儿对疼痛的恐惧心理，降低对疼痛的耐受力。可结合患儿的特点播放动画片，提供玩具、绘本，分散患儿的注意力。予达芬拉露行双扁桃体窝的喷雾，3次/d，2喷/次，连续3 d。达芬拉露可有效地减轻扁桃体术后疼痛，并具有良好的抗感染作用。
2.2.5 饮食指导 术后6 h后可进食冷牛奶、冰淇淋；1~3 d后进半流质饮食，持续一周；7~10 d后改软食；10 d内禁食粗硬、刺激性食物。鼓励患儿多讲话、多漱口、多吞咽、多伸舌，以促进局部血液循环，防止伤口瘢痕形成、粘连。
3 小结
腺样体、扁桃体肥大是OSAHS的主要病因，临床上多采用全麻下行鼻内镜腺样体联合扁桃体摘除术。术前护理主要是做好常规准备；术后做好病情观察及出血护理、饮食护理、疼痛护理等，是提高手术的成功率，促进其康复的关键。本组43例患儿术后予密切观察和护理，无一例发生感染、出血、窒息等并发症，顺利康复。
参 考 文 献
[1] 王勤学,张和平.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(2):91-94.
[2] 鲍丽丽.手术患者的心理护理.现代中西医结合杂志,2009,8(24):2973-2974.
[3] 孙起芬,崔秀玲.手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿的护理.护士进修杂志,2009,24(22):2098-2099., 百拇医药(钟倩倩)