脑卒中肩痛的综合治疗
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【摘要】 目的 观察综合康复治疗对脑卒中后肩痛的治疗效果。方法 采用综合康复措施治疗28例脑卒中后肩痛患者，治疗方法包括正确体位摆放、主动和被动运动、超激光治疗、低频治疗、肩吊带及药物治疗等。治疗时间为20 d。治疗前、后采用和目测类比评分法(visual analogue scale,VAS)和Fugl-Meyer量表对患肩疼痛、肩关节的活动功能、患侧上肢运动功能进行评定。结果 28例患者经过为期20 d的综合康复治疗后，治疗后患侧疼痛和肩关节活动功能、患侧上肢运动功能均较治疗前有明显改善(均P<0.05)。结论 综合康复治疗对脑卒中后肩痛患者具有良好疗效。
【关键词】脑卒中；肩痛；综合治疗
肩痛是脑卒中后常见的并发症之一，其发生率为72%左右，多数出现在卒中发病后2~4周后[1]。一旦发生肩痛，患者往往拒绝康复治疗，将严重影响患肢的功能恢复。故在脑卒中的康复过程中治疗肩痛非常重要。我院自2007年8月至2009年8月，采用综合治疗手段对28例脑卒中后肩痛患者进行治疗，取得了较好的临床治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取自2007年8月至2009年8月在我院康复疼痛科住院的脑卒中初次发病合并肩痛患者共28例，均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI明确诊断。并排除其疼痛是由肩周炎、心肌梗死、胆囊炎、颈椎病等引起。本组患者中男18例，女10例；年龄38~77岁，平均62.5岁；脑梗死17例，脑出血11例。
1.2 治疗方法
1.2.1 正确体位摆放 正确体位能有效防止患者肩关节损伤，患者坐位时上肢采用抗痉挛模式置于膝上或桌上，并可在轮椅上置一平板或枕头，防止患者的手悬垂。仰卧位时患臂放在体旁的枕上，肩关节前伸，上臂外旋稍外展,保持伸肘，腕背伸，手指伸展。患侧卧位时患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩,肘关节伸直，前臂旋后，指关节伸展，手指张开，掌面朝上。健侧卧位时患肩前伸、肘伸直，肘腕指各关节伸展，放在胸前的枕上。另起坐时，采用Bobath握手姿势将上肢前伸放桌上，减少重力牵引肩部[3]。
1.2.2 主、被动运动 鼓励患者经常进行用健侧手协助患肢上举的活动，让患者患侧上肢肘关节伸直，腕关节背屈；患侧卧位时患手放于身体前侧，然后让躯体向患侧倾斜，利用患者体重使患肢各关节受压及负重，以反射性地刺激稳定肌群，指导或协助患者保持肩关节正确位置。患者取仰卧位或坐位，治疗师先予放松肩部肌肉，托住患侧肩胛下缘向上、外及前活动肩胛骨10~15次；再行肩关节的上举、后伸、外展、内收、内旋、外旋，最后行肩关节的滚动、牵伸、挤压，每个动作重复5次。可用手掌按摩患者患肢上肢，由近端向远端，这些手法均可刺激冈上肌、三头肌及肱三头肌的张力及活动。当患者坐位时，应让患肢肘部放置在桌上或轮椅的扶手上。在不损伤关节及其周围组织条件下，以不引起疼痛为原则，充分保持肩关节正常范围的关节活动。以上运动1次/d，40 min/次，20 d为1个疗程。
1.2.3 超激光照射治疗 应用超激光疼痛治疗仪(日本产Super LizerHA-550型)将探头放在患者肩部疼痛点，照射强度70%，照射1 s间歇2 s，治疗时间21 min，1次/d，共治疗20次。
1.2.4 神经肌电促通治疗 将神经肌电促通仪(日本产Tens21型)黄色电极置放在颈胸椎交界处，两个蓝色电极分别置于患肩的冈上肌、三角肌，选择治疗形式为肩•颈部、疼痛，治疗强度以患者能耐受为度，治疗时间15 min，1次/d，共治疗20次。
1.2.5 肩吊带 患者起床活动时，患侧置肩吊带，起到保护肩关节的作用。
1.2.6 药物治疗 口服药主要选用非甾体类抗炎药，外用药选用扶他林乳剂，具体治疗根据患者的情况酌情选用。
1.3 功能评测 肩痛的评定采用目测类比评分法(visual analogue scaleVAS)[4]。上肢运动功能评定采用Fugl-Meyer上肢功能评定法[3]。
1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0软件处理患者治疗前、后的VAS评分、Fugl-Meyer评分资料，以均值±标准差(x±s)表示，两组计量资料的差值均服从正态分布，采用配对t检验进行统计学比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗后VAS评分、上肢Fugl-Meyer评分均较治疗前有明显改变(P<0.05)，见表1。
3 讨论
目前,对脑卒中患者发生肩痛的机理至今仍缺乏一致性的学说和解释。一般认为，脑卒中后肩痛是由多种原因引起的，主要原因有以下几种[3]：患侧肩部的处置不当；肌张力异常；关节半脱位；关节囊挛缩；肩手综合征；丘脑综合征；臂丛损伤。脑卒中肩痛的许多原因相互叠加造成肩痛。患者家属或医护人员不正确的搀扶、牵拉、被动肩关节功能活动，也是肩痛发生的主要原因。脑卒中肩痛除给患者带来痛苦外，因惧怕疼痛，患者功能训练不能正常进行，也阻碍了患者的肢体功能恢复。
现在研究认为，脑卒中后肩痛的治疗基础是良肢位摆放，正确转移和适当的悬吊[3]。这不仅可以保持关节的正常位置，而且对关节有一个本体刺激，防止肩痛有重要的意义。坐位及立位时使用肩吊带或三角巾托起患肢，可防止肱骨头因上肢重力下坠而脱离关节孟，从而减轻肩关节的负荷，减少肩痛发生。
本研究针对脑卒中后肩痛的原因在良肢位摆放的基础上采用综合治疗方法。主动运动疗法可以抑制肩关节周围异常或不平衡的肌张力，降低了肩带肌的痉挛，起到稳定肩关节肌群，改善或预防肩关节半脱位的作用，有力的肌群又可以起到保护关节，预防损伤的作用。被动运动可有效地预防和治疗肩关节挛缩和粘连，保持了正常的肩肱节律。主、被动运动在肩关节半脱位的治疗中具有重要意义，在保持肩胛骨正确位置的前提下，活动患肢对功能恢复具有显著促进作用。在主、被动运动中，应避免各类能引起患者疼痛的活动及体位[5]。在无痛范围内尽可能做前臂的旋后动作，卧位时的上肢上举练习也有利于静脉回流，预防肩手综合征的发生。
神经肌电促通治疗为低频治疗，主要是刺激肩关节周围的肌肉，改善局部血液循环，具有迅速缓解疼痛的作用。超激光治疗仪是一种直线偏振光近红外线，照射患肩疼痛部位可以发挥改善血液循环、促进体内活性物质生成，抑制交感神经的兴奋性，阻断疼痛恶性循环等作用，提高了患肩的疼痛阈，从而使患者能较好地接受肩部的功能训练，逐步增加关节活动度。对于肩痛症状较重患者，辅以非甾体类抗炎药，如双氯芬酸钠口服，或选用双氯芬酸钠乳剂外用，可以减轻无菌性炎症，使疼痛症状得以更好的控制。临床实践表明，在这些综合治疗协同作用下，脑卒中后肩痛患者由于疼痛得以明显缓解，使肩关节主、被动活动度增加，患侧上肢的运动功能大大增强，日常生活能力独立性也随之增强。总之，脑卒中后肩痛是由多种因素综合作用的结果，在治疗中应具体分析病情，做到既综合又协调地运用，最大限度地缓解脑卒中后肩痛，促进患侧肢体功能活动恢复，提高患者的日常生活能力和生活质量 ......
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