慢性阻塞性肺疾病急性发作期肺部真菌感染40例临床分析
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【摘要】 目的 总结慢性阻塞性肺疾病急性发作期肺部真菌感染的临床特点、诊断及治疗经验。方法 对我院5年来确诊的慢性阻塞性肺疾病急性发作期真菌感染进行回顾性分析。结果 慢性阻塞性肺疾病急性发作，多因受凉后、肌体免疫力低下诱发，多见于老年体弱患者，其特点是营养状况差，往往多系统、多器官存在不同程度的功能障碍；反复发作，多次住院；住院期间不合理使用强效、广谱抗生素、激素及有创性的检查和治疗手段，增加了患者真菌感染的机会。结论 临床医师需高度警惕，制订治疗方案时要全面考虑；尽量选用抗菌谱窄、针对性强抗生素，尽早停用抗生素，激素尽量不用，必要时选用吸入激素治疗，以减少真菌感染的发生率。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病急性发作期；真菌感染；临床分析
真菌属于条件致病菌，只有在机体免疫力低下或菌群失调时才容易感染。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的广泛应用及各种侵入性操作，呼吸系统真菌感染占其他内脏真菌感染首位，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作期真菌感染发生率越来越高，耐药性增强，病死率增高，成为临床上一大难题。为了了解致病性真菌的临床特点及探讨其防治方法，现将我院2005年1月至2009年12月COPD急性发作期住院患者中40例呼吸道真菌感染情况进行回顾性分析，如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 40例肺部真菌感染中，男28例，女12例；年龄62~82岁，平均75.6岁；65岁以上者36例，占90.0%；住院日14 d~74 d，平均住院日25.6 d。40例患者中出现发热26例，体温波动在37.5℃~39.5℃之间，其中顽固性低热6例。所有病例都有咳嗽、咯痰，16例伴有不同程度气促，5例干咳，32例痰量每天20~150 ml。咯脓痰16例，咯白黏痰14例，咯血或痰中带血、脓血痰2例，胸腔积液7例，合并Ⅱ型呼吸衰竭的12例。34例肺部可闻及不等的干性或湿性啰音；胸部CT和胸片多为点片状浸润或团块状阴影，肺纹理增多、模糊伴肺气肿征象，无特异性。2例空洞内曲菌球病例，在断层片上可见新月状透亮带。近半数白细胞总数≥10×109/L。结核菌素(PPD)实验72 h结果除5例(+)外，其余(-)，低蛋白血症(≤30 g/L)者22例(55%)。合并脑血管疾患后遗症8例，电解质紊乱21例，糖尿病10例，心力衰竭6例，呼吸衰竭13例，多脏器功能衰竭3例。肺部真菌感染诊断标准：1.血和肺部组织学检查1次阳性即确诊；2.痰和支气管肺泡灌洗液(BALF)中找到真菌菌丝和孢子，或痰和BALF中培养出同一菌种3次以上阳性者做为入选标准，结合以下标准诊断为肺部真菌感染。①除基础疾病表现外，近期有呼吸道感染症状加重的表现；②胸片或胸部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变如曲菌球的X线表现；③有导致真菌感染治疗方面的诱因，如长期应用广谱抗生素，皮质激素和免疫抑制剂等(长期应用广谱抗生素指静脉应用广谱抗生素超过2周者，长期应用糖皮质激素指静脉或口服相当于泼尼松0.5 mg/(kg•d)以上剂量的糖皮质激素超过2周者，长期应用免疫抑制剂指口服免疫抑制药物超过2周或静脉化疗2个疗程以上者)。
1.2 真菌感染菌种分类 40例COPD患者，其中感染白色念珠菌的34例，占85%；热带念珠菌1例，占2.5%；酵母菌2例，占5%；曲菌3例，占7.5%。
1.3 抗生素使用及真菌感染情况 本组患者中使用最多的抗生素为第三代头孢菌素，其次为氨基糖甙类、亚胺培南/西司他丁等。12例使用了糖皮质激素；随着抗生素应用种类的增多，时间延长，院内真菌感染的发生率越来越高。
1.4 治疗及转归 肺部真菌感染一旦确诊，即消除诱发因素，更换抗生素，尽量选用窄谱抗生素，及早抗真菌，加强营养对症支持治疗，增强患者免疫功能。本组患者37例用氟康唑治疗，即氟康唑针0.4加注射用盐水或注射用糖水250 ml，静脉点滴，1次/d。首剂2次/d，用7~14 d，痰菌转阴后改氟康唑胶囊口服，100 mg/次，1次/d，疗程视病情而定，总疗程1.5~3个月；其中3例用伊曲康唑0.25，静滴，1次/d，首次加倍，用7日后改口服。其中痊愈和好转24例(痊愈:临床症状消失，X线检查肺部病变消失，痰培养连续3次阴性;好转:临床症状改善，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到真菌)，无变化5例，死亡11例。
2 讨论
近年来肺部真菌感染明显增多，占深部真菌感染50%~60%，其中白色念珠菌感染又最为常见，约占57%~90%。病死率较高。国内研究资料显示[1]，近年院内真菌感染率逐年增加，COPD患者院内真菌感染率明显高于同期院内真菌平均感染率，应特别重视。
随着年龄的高龄化，COPD病程的延长，病情恶化，患者机体抵抗力下降，肺部真菌感染极易发生；临床上COPD的治疗选用的抗生素往往抗菌谱广、剂量大、疗程长、联合用药，使人体正常菌群被杀灭或抑制，造成机体内致病菌菌群失调，使条件致病菌真菌得以生长、繁殖，引起二重感染。本组病例中使用抗生素超过2周，平均使用天数超过20 d；大多数抗生素有毒副作用，对许多器官都有一定毒性，长期使用可造成多器官功能损伤，免疫功能低下，有利于真菌生长，造成真菌感染。长期大剂量使用激素：临床医生往往为了解除气管痉挛、平喘、改善胸闷、气短、呼吸困难，使用大剂量激素，使机体的免疫系统受抑制，免疫功能低下，导致真菌感染；糖尿病、营养不良使机体免疫功能下降，易发生感染或感染重复发生不易控制。有报道认为，长期使用广谱抗生素、激素、低蛋白血症、气管插管或气管切开机械通气、糖尿病、白细胞减少这6个因素是COPD患者院内肺部真菌感染的独立危险因素。总之，COPD合并医院肺部真菌感染是多方面综合因素造成的，临床医生应全面了解引起院内肺部真菌感染的相关危险因素。在治疗过程中，合理使用抗生素，尽可能缩短糖皮质激素应用时间，加强患者的对症支持治疗，以降低COPD患者院内肺部真菌感染的发生率[2]。
肺部真菌感染的临床症状及X线表现缺乏特异性，易误诊，往往被原发病和并存的疾病症状所掩盖，到晚期很难控制；真菌感染的检测手段尚不完善，缺乏特异性的早期诊断项目；当患者二重感染时，抗细菌与抗真菌药物治疗相互矛盾，用药困难，特别是对于糖皮质激素依赖者治疗更为困难；抗真菌药物价位高，费用大，疗程长，使一部分患者难以接受，用药受限，病情反复，不易控制。
肺部真菌感染一旦发生，往往病情重、疗程长、费用高、预后差。因此，要早预防，早治疗，在COPD患者治疗过程中应注重强调对症支持治疗，增强患者的免疫功能。要做到以下几个方面：提高对呼吸道、肺部真菌感染的认识，尤其对高危人群，详细询问病史和仔细体格检查，一旦发现口腔黏膜有白斑或黑毛舌，有胶冻样痰，痰黏稠可抽出长丝可提示有霉菌感染，应及时送痰检以确定病原菌。一旦确诊真菌感染，应及时给予抗真菌药物适量足程治疗，并根据药敏情况调整应用。对原有感染经积极抗感染治疗无效，病情逐渐恶化，体温持续升高不退或退后复升，病情进一步恶化者，应高度怀疑真菌感染可能。严格把握抗生素和糖皮质激素等的适应证 ......
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