64排螺旋CT对主动脉壁内血肿诊断的价值研究
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【摘要】 目的 探讨分析64层螺旋CT诊断主动脉壁内血肿的临床价值与方法。方法 将13例主动脉壁内血肿就诊患者进行64排螺旋CT检查，并按诊断标准进行诊断分型分析。结果 13例IMH中，Stanford分型累及升主动脉的A型4例，仅累及降主动脉的B型9例。其中4例伴有穿透性溃疡。并发征：心包积液2例，胸腔积液5例，主动脉夹层1例，主动脉瘤2例。结论 64排螺旋CT是一种快速、无创的检查方法，可清晰显示壁内血肿的直接、间接征象及并发征象，对临床医师的诊断与治疗起到决定性意义。
【关键词】 主动脉壁内血肿；64排螺旋CT；诊断分型
主动脉壁内血肿(IMH)是指在主动脉夹层中没有内膜撕裂口，如果继续发展可成为主动脉夹层或自行吸收，同时也可称为不典型主动脉夹层、变异的主动脉夹层及主动脉夹层的早期阶段，其病情与主动脉夹层相似，有很高的危险性和致死率[1]。其形成的原因主要为主动脉内膜破溃、溃疡致血液在主动脉中层形成血肿，或主动脉中膜、外膜的滋养小血管破裂出血而形成主动脉壁内血肿。64排螺旋CT有扫描速度快、扫描范围大、图像分辨率高及功能强大的影像后处理技术(如：CPR、MIP、MPR、VR)等特性，给临床医生提供了更清晰、更立体、更直观、更细腻的影像资料，对疾病能够做出直接的诊断。现对我院13例经64排螺旋CT诊断的主动脉壁内血肿患者进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院就诊的13例主动脉壁内血肿患者，其中男9例，女4例，年龄46~78岁，平均约为59.6 岁。所有患者均有突发胸背部或腹部剧烈疼痛等症状，入院查体主要为血压升高，10例患者有长期的高血压病史。全部患者均进行了胸部X线平片、心电图、超声心动图、增强CT扫描和血管造影检查。
1.2 检查方法 使用飞利浦64层螺旋CT机(BRILLIANCE64)，扫描参数：120 kV，200 mAs，层厚0.625 mm，重建间隔0.625 mm，螺距1.375，标准重建模式。行胸腹主动脉联合扫描，先行CT平扫，然后行增强扫描。血管造影，使用高压注射器经肘静脉注入(碘帕醇3 70)1.5 ml/kg，速度3 ml/s，采用机器主动脉扫描程序，扫描后传送至工作站进行血管三维重建，在工作站进行图像后处理，得到多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、最大密度投影(MIP)和容积再现(VR)图像。
1.3 诊断标准 螺旋CT诊断IMH表标准：①主动脉壁内血肿表现为同心圆型或月型主动脉管壁增厚，厚度≥5 mm以上；②CT上可见内膜钙化移位；③增强扫描主动脉腔内无内膜片撕裂；④主动脉穿透性溃疡增强扫描表现为增厚的主动脉壁(斑块)内有造影剂充盈的龛影[2]。具备上述两个条件以上即可诊断为IMH。采用Standford分型，将IMH分为A型和B型，累及升主动脉为A型，不累及升主动脉为B型。
1.4 方法 将13例主动脉壁内血肿就诊患者进行64排螺旋CT检查，并按诊断标准进行诊断分型分析。
2 结果
2.1 对13例IMH 患者64排螺旋CT 直接结果显示：13例IMH中，Stanford分型累及升主动脉的A型4例，仅累及降主动脉的B型9例。其中4例伴有穿透性溃疡。轴位CT平扫与增强表现：平扫时全部病例可见主动脉壁呈新月形或环形增厚，呈高密度，增强后无强化，主动脉壁增厚大于5 mm，无内膜片及真、假腔形成。血管成像MPR、CPR均清晰直观立体显示IMH的部位、范围，以及主动脉管腔的内径和管壁的厚度。血肿最大厚度在升主动脉为7 mm、胸主动脉22 mm。血肿累及升主动脉的最大直径为50 mm、胸主动脉45 mm。间接征象：穿透性溃疡征，为造影剂自管腔向血肿渗出而形成的细小突起。全部病例主动脉壁均有不同程度的动脉粥样硬化改变。
2.2 并发征 心包积液2例，胸腔积液5例，主动脉夹层1例，主动脉瘤2例。
3 讨论
主动脉壁内血肿(IMH)的发病机制仍不十分明了，大多认为是主动脉壁内滋养血管的破裂导致血液进入动脉内、外膜之间，而没有内膜撕裂的主动脉病变[3]。同时还有部分学者认为壁内血肿与主动脉溃疡有关，系动脉粥样硬斑块的溃疡穿通主动脉壁的内弹力层并在主动脉中膜层内形成壁内血肿的一种病变[4]。而IMH 在多层CT表现：主动脉壁新月形或环形增厚的血肿影是最典型、直接的征象。这是诊断IMH最重要的征象，本组13例患者均有此征象。间接征象主要是穿透性溃疡征，可在多数病例发现。钙化内移也是推断壁内血肿的重要征象，此点还有助于和粥样硬化的管壁增厚相鉴别。还有主动脉壁广泛的粥样硬化改变、一侧或双侧胸膜腔渗出或积液(部分可合并心包或叶间裂积液)。穿透性溃疡的存在提示IMH的不稳定性，进一步发展成致命的并发症如：典型的夹层、动脉瘤甚至破裂，需定期随访。IMH的临床病程多变，其血肿可以完全消退不伴主动脉内径的变化，还可以发展为梭性动脉瘤、囊性动脉瘤、假性动脉瘤或典型的典型的主动脉夹层分离(AD)[5]。在IMH急性期主动脉内径正常是IMH消退的最好预测因子[6]。
MSCT血管成像与MPR、CPR相结合的技术。其中MPR是后处理重建成像技术中较常用的，64层螺旋CT使MPR能够达到实际意义上的各向同性成像获得高分辨率图像，并可根据解剖情况在冠状面、矢状面或任意平面获得重建图像，从而在多个平面从不同方向显示主动脉壁的改变。而CPR可使弯曲走行的血管在一个平面上显示出来，可直观显示血管腔及管壁详细情况。本结果显示：13例IMH中，Stanford分型累及升主动脉的A型4例，仅累及降主动脉的B型9例。其中4例伴有穿透性溃疡。并发征：心包积液2例，胸腔积液5例，主动脉夹层1例，主动脉瘤2例。
64排螺旋CT是一种快速、无创的检查方法，其血管造影与血管三维重建技术日渐成熟，可清晰显示壁内血肿的直接、间接征象及并发征象，对临床医师的诊断与治疗起到决定性意义。
参 考 文 献
[1] Evangelista A，Dominguez R，Sebastia C，et al.Long-term followup of aortic intramural hematoma ......
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