脑外伤后脑梗死临床治疗分析
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【摘要】 目的 探讨创伤性大面积脑梗死的临床特点及治疗方法。方法 总结我院40例创伤性大面积脑梗死患者的临床资料，分析治疗经过。结果 40例脑外伤后脑梗死患者中，所有病例均采用综合治疗，按GOS评分标准判断预后，良好18例，中残14例，重残4例，死亡4例。治疗效果与原发病情密切相关。结论 在外伤后由于脑供血动脉损伤，加上脑水肿，血栓形成，引起脑梗死发病机制复杂，采取适当的综合治疗方法治疗效果好。
【关键词】 脑外伤;脑梗死；综合治疗
外伤性脑梗死是颅脑外伤严重并发症。是指颅脑损伤引起局部脑血流供应改变，组织缺血性损害及神经功能障碍。文献报道其发生率达1.9%[1]本文分析我院神经外科2005年1月至2009年12月间收治40例颅脑外伤患者的资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者40例，其中男22例，女18例，年龄12~71岁，平均44岁。患者均有明确的头部外伤史，伤前或治疗前均经过CT证实无脑梗死病史。受伤方式：车祸28例，打击伤8例，坠落伤4例。人院时GCS评分> 13分6例，9~7分14例，3~8分27例，伤后至脑梗死出现时间24 h 11例，1 d~3 d 20例，≥4 d 9例。既往有高血压病、冠心病、高血脂史11例，糖尿病病史4例，肢体瘫痪9例，失语7例，癫痫8例，意识障碍21例，脑疝形成8例。
所有患者均经头颅CT检查单侧脑梗死21例，双侧脑梗死8例，大面积梗死11例。梗死位于颞叶4例，额叶5例，额顶叶9例，颞顶叶4例，枕叶10例，基底节区6例，小脑梗死2例。
1.2 治疗方法 对术前脑挫伤、水肿较重、观察时间长、硬膜下血肿大及合并胸腹腔脏器损伤者，特别是短时间内突发硬膜外血肿者，均行标准外伤大骨瓣减压术。手术后发生脑梗死，CT示梗死面积较大，临床症状突然明显加重，其中行单纯去大骨瓣减压，行颅内血肿清除+去大骨瓣减压，或者行血肿清除+去大骨瓣+颞极切除内减压。确诊合并脑梗死后均给予抗凝、扩容、活血化瘀、神经营养等药物治疗。
2 结果
出院时按格拉斯哥预后评分(GOS)标准评价[2]治疗结果分为恢复、良好、中残、重残、植物生存和死亡。伤后1年按GOS评分：良好18例，中残14例，重残4例，死亡4例。
3 讨论
外伤后脑梗死常继发于颅脑损伤所致颅内血肿及脑挫伤，脑肿胀致颅内压增高、脑微循环障碍及脑缺血是引起继发性脑梗死病理改变的基础[3]。目前认为脑血管损伤和痉挛是外伤后脑梗死的主要诱因①脑外伤所致颅内血肿、脑挫伤、脑水肿形成占位效应，直接压迫椎动脉相邻血管；②颅内压增高、脑灌注压下降、蛛网膜下腔出血还可引起内皮细胞源性血管扩张，造成血管平滑肌舒张障碍导致缺血;③小脑幕切迹疝使大脑后动脉受压，甚至闭塞，使其供血区缺血、缺氧，导致梗死;④机械性损伤直接挫伤血管壁，引起破裂、血栓形成，使血管壁狭窄、梗死;⑤血管损伤释放组织凝血酶，激活血浆凝血酶原转变成凝血酶，使血浆中纤维蛋白酶原变为纤维蛋白酶，促进血小板聚集、黏附形成血栓，导致梗死。
外伤性脑梗死若症状较轻、梗死灶面积不大时，采用保守治疗：应用强力脱水剂、皮质激素、钙离子拮抗剂、低分子右旋糖酐、七叶皂甙钠、丹参及促脑细胞代谢药物，密切观察病情变化及疗效；若病情加重，要及时复查CT，必要时需手术治疗。对重型特重型脑外伤，脑损伤的治疗应强调早采取有效的措施，改善脑微循环，纠正脑缺血，减少继发性脑损害。手术操作要仔细，尽量避免过分牵拉血管。在发现大面积梗死后：应考虑开颅减压以控制颅内高压。术后早期行腰大池穿刺释放脑脊液，目的是促进脑脊液循环，减轻对脑血管的刺激，减轻血管痉挛，改善供血、供氧。早期行气管切开，保持呼吸道通畅，及时充足供氧，维持循环血量，维持正常脑灌注压等综合预防措施。应联合使用脑保护药物，以针对缺血引起的细胞损害，包括抗自由基治疗，如甘露醇；应用神经营养药物，如神经营养因子、脑复康等；防止细胞内钙离子超载，早期应用钙离子拮抗剂；使用亚低温疗法等。
参 考 文 献
[1] 谭新杰，胡长林.外伤性脑梗死41例.中华创伤杂志，2006 ......
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