重度烧伤患者心率增快的常见原因分析及对策
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【摘要】 目的 探讨重度烧伤患者心率增快的原因及其处理对策。方法 回顾性的总结了近十年来我科的TBSA>30%以上的225例烧伤患者住院期间的心率增快的原因及其处理方法。结果 225例TBSA>30%的烧伤患者心率均增快，其中休克期心率增快者186例，感染期以后心率增快者169例，162例有高代谢期引起心率增快，全部患者均有由于体温增高引起心率增快，12例小儿患者麻醉时应用氯胺酮引起心率增快，25例由于手术时输入大量少白红细胞时晶体输入不够引起心率增快。发生原因为休克、感染、全身脓毒血症、输液过快过多、肺部感染、肺水肿、体温增高、代谢增加、心功能不全、应用氯胺酮针，晶胶体输入顺序不对等。结论 去除病因、休息、减轻心脏负荷，早期胃肠道营养、抗感染、扶持心肌收缩力、解除心脏压迫、应用利尿剂、避免过多输液、改善心肌缺血、纠正心率失常，补液时先晶后胶，输入胶体与晶体比例以1：2为宜等治疗可以有效降低过快的心率，使血流动力学正常恢复。
2000年1月至2009年12月我科共收治TBSA>30%以上严重烧伤患者225例，本文就近年来在抢救严重烧伤患者过程中患者心率增快的原因及其治疗对策作一初步分析和探讨。本文重度烧伤心率增快是指成人心率>120次/min，儿童心率>160次/min。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月至2009年12月我科共收治严重烧伤患者225例，其中男179例，女46例。年龄4~85岁，烧伤面积30%~98%，烧伤原因：火焰烧伤88 例，热水烧伤55 例，瓦斯爆炸39 例，化学烧伤 18例，热蒸汽烧伤25 例。
对全部225例TBSA>30%以上患者病历进行回顾性分析，患者休克期心率增快186例，感染、全身脓毒症心率增快96例，全部患者因体温增高而发生心率增快，162例因高代谢期引起心率增快，35例因心脏前负荷增加引起心率增快，12例小儿患者因手术应用氯胺酮引起心率增快，25例由于手术时输入大量少白红细胞时晶体输入不够引起心率增快。
2 并发心率增快的原因分析及其对策
2.1 烧伤后休克期心率增快 大面积烧伤后患者常出现窦性心动过速,主要原因是烧伤后创面烧伤后微血管和毛细血管通透性增加，血浆样物质大量渗出，体内水分从烧伤创面大量蒸发或渗入第三组织间隙，血容量减少,回心血量下降,心脏代偿性心率增快,以维持循环稳定。烧伤后血管活性物质分泌增多，使心肌收缩力和心率增加，以代偿性提高心排血量。严重烧伤可增至130次/min以上。若心动过速，则每次心排血量减少，加以周围血管阻力增加，脉搏表现细数无力。严重休克时，心肌收缩力减弱，则脉搏更显细弱，听诊心音遥远，第一心音减弱。若尿量减少，心率加快则说明补液量不足，应加快补液速度。通过大量快速补液治疗，多数患者心率可降至100次/min左右。若心率长时间维持在150次/min左右，表示心肌存在器质性损害，心率过快可造成心肌耗氧量增加，心室的舒张期缩短，导致心肌收缩力减弱和心排出量减少，可适当应用强心药物如去乙酰毛花苷、毒毛旋花子甙K等。本组225例中186例在休克期心率增快，占总烧伤患者数的82.66%。
2.2 感染、全身脓毒血症引起心率增快 脓毒血症是烧伤患者发生多器官功能不全和死亡的主要原因。深二度和三度烧伤创面感染后，尤其是潮湿受压感染的创面，细菌更易侵入血流，患者抵抗力降低，导致脓毒血症的发生。全身性感染时体温可升至39.5~40℃或反常的下降到正常以下；心率增快至140次以上，呼吸增加。此时患者并发全身脓毒血症。在治疗上积极手术，尽早封闭创面，全身使用大剂量广谱抗生素，并作分泌物和血培养，根据药物敏感试验，随时调整抗生素的应用 [1]。正确处理创面，加强营养支持，注意真菌感染的预防和治疗，以及厌氧菌的治疗。必要时行连续肾替代法用于烧伤脓毒症治疗，应用乌斯他汀针[2]，血必净注射液[3]等治疗烧伤脓毒血症。本组患者全身脓毒血症发生96例，经过积极治疗，患者心率逐渐降低。
2.3 体温增高引起心率增快 烧伤后感染、各种炎性因子的释放、输液反应、药物过敏反应、药物热、换药热、脱水热、输血反应均可引起发热，合并颅脑损伤者可引起中枢性发热。发热时体温上升1℃可引起心率增快10次，高热可致心率超过120次/min。对于此种原因心率增快，首先要立即降温处理，应用解热镇痛药物、冰敷、酒精搽浴等，伴有寒颤者给予激素和异丙嗪针，如体温持续高热不降者给予冰盐水灌肠，中枢性高热者给予冰帽，脱水热补足所需液体，出现输血反应后首先要减慢输血速度，如果寒战、高热等症状继续加重，要立即停止输血。尽快应用抗组胺药物如异丙嗪肌肉注射，亦可静脉输注氢化可的松或者地塞米松。体温下降后心率即可逐渐下降。本组患者均有因体温升高引起心率增快。其中换药后患者发热引起心率增快最为常见。
2.4 重度烧伤代谢增加引起心率增快 严重烧伤后，蛋白质分解代谢和降解的高代谢特点是全身炎症反应加剧,造成肌肉，皮肤，心脏，肝功能和免疫系统受到损害。通常会增加感染和败血症的发生率，使烧伤患者容易多器官功能衰竭和死亡。烧伤代谢反应分抑制期和亢进期，机体的三大代谢呈现出与正常和其他病理情况不同的特征，以胰高血糖素、儿茶酚胺为主的激素释放增多，亢进期随着烧伤的严重程度可自伤后2~3 d持续数星期甚至1个月以上，其特点为兴奋，表现为氧耗量、代谢率、心排出量均增加[4]。儿茶酚胺分泌增多，此时患者心排出量超过正常，心率增快，血压轻度增高，脉压差增大，一般少有颈静脉怒张和肺充血，中心静脉压和PAWP大多正常或偏高。心率过快时可给予β受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等，即可使心率下降、心排血量及血压降至正常范围内。早期胃肠道营养有助于降低高代谢，减少儿茶酚胺的释放，降低心率。本组225例患者162例有高代谢期引起心率增快。
2.5 输液过多过快，循环血量超过正常水平，心脏前负荷增加，引起心功能不全。患者可出现颈静脉怒张，血压升高、心率快而有力，常可超过140次/min，肺充血，PAWP和中心静脉压升高等表现。治疗上应立即减慢输液速度，减少输液总量，同时应用利尿剂降低心室充盈压力，可静脉注射呋噻咪、或托拉塞米，通过排出大量尿液可使心脏前负荷减轻，同时应用洋地黄类药物增强心肌收缩力。本组患者35例因心脏前负荷增加引起心率增快。
2.6 小儿烧伤麻醉应用氯胺酮引起心率增快。小儿烧伤麻醉时应用氯胺酮对呼吸系统影响小,适用于不需气管插管的儿科短小手术麻醉,但可引起儿茶酚胺释放,可能与氯胺酮的中枢交感兴奋作用可以部分抑制去甲肾上腺素的摄取,使儿茶酚胺水平升高,引起心血管兴奋,血压升高,心率加快有关[5]。本组12例儿童因麻醉应用氯胺酮引起心率增快。
2.7 手术时输入胶体时，晶体输入不够引起心率增快。患者手术时创面出血，在进行输液时，既要注意在单位时间内扩容的速度和容量，又不能忽视输入液体的种类，原则上先晶后胶，输入胶体与晶体比例以1：3为宜[6]。先输入大量的含钠液，再适量输入少白红细胞。短时间内补充大量少白红细胞[7]，晶体补充不足，引起心率增快 ......
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