腰椎融合术在治疗腰椎间盘突出症中的应用
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【摘要】 目的 探讨腰椎融合术在治疗腰椎间盘突出症的手术适应证及疗效。方法 对26例特殊类型的腰椎间盘突出症(1、复发性腰间盘突出症；2、腰椎间盘突出巨大，终板破裂者；3、合并椎管狭窄需全椎板切除者；4、合并节段性不稳者；5、极外侧椎间盘突出需切除一侧关节突者。)进行减压的同时行后路椎间融合、椎弓根内固定，术后评价疗效。结果 26例平均手术时间(160±26)min，平均出血(510±53)ml。平均随访16个月，骨性融合率96.2%，患者主观满意度88.5%。并发症有硬脊膜撕裂3例。结论 椎管减压、后路椎间融合、椎弓根内固定治疗特殊类型的腰椎间盘突出症效果满意，无严重并发症。
【关键词】 腰椎间盘突出症；后路椎间融合
自2002年3月至2005年10月,漯河医专二附院采用后路减压、椎间植骨融合、椎弓根系统内固定对26例特殊类型的腰椎间盘突出症进行手术治疗(占同期腰椎间盘手术的6%),效果满意,报告如下。
1 资料
1.1 一般资料 本组男14例,女12例,平均年龄46.3岁(27~68岁)。复发性腰椎间盘突出症18例,再次手术距初次手术时间为1~13年,平均5.8年,突出巨大,终板破裂2例。退变严重,伴椎管狭窄需全椎板切除2例,节段性不稳定性1例,极外侧椎间盘突出需一侧关节突切除3例,病程3个月~8年,平均9个月,突出间隙L342例,L4514例,L5S1 10例。
主要症状为持续性腰疼、患肢放射疼、麻、肌萎缩、肌无力,行走困难,巨大突出所致性功能及大小便障碍等。所有病例均有直腿抬高试验阳性,相应神经支配区感觉运动功能及腱反射异常。术前常规行腰椎正侧位及过伸过屈位X线片检查,表现为腰椎退行性变,生理弯曲消失及节段性不稳征象,CT和/或MRI检查示椎间盘突出相应神经根或硬膜囊受压。
1.2 手术方法 俯卧位,连续硬外麻醉或全麻,后正中切口,暴露需减压固定的节段,先将椎间盘切除,彻底减压。之后在需固定的节段置入椎弓根螺钉,应用椎间融合器16例,椎间自体髂前骨块(先仰卧位取骨块)植骨10例。放置负压引流,关闭切口。椎间融合器与椎弓根钉系统均为国产产品。
1.3 术后处理 术后常规应用抗生素3~5 d,48 h拔负压引流管,术后第1 d行双下肢直腿抬高训练。术后卧床3个月。
1.4 评价方法 术后3个月、半年、1年定期复查,以后每半年复查一次，临床疗效用日本骨科学会下腰疼评分系统(JOA评分),对术前、末次随访的临床症状及扩约肌功能(15分)评价,根据评分计算改善率,改善率=(末次随访JOA评分术前JOA评分)/(15分术前JOA评分)×100%，患者满意度[1]分为5级：1级症状基本消失;2级症状明显减轻;3级症状部分减轻;4级症状无改变;5级症状加重，1、2级为满意度优良，判断融合的标准为植骨材料和椎体之间无明显透光影,过伸、过屈位X线片上椎体间角度变化小于30°。
2 结果
术后硬脊膜撕裂3例,可能与二次手术粘连太重有关。均在术中修补,术后行头低足高位5 d,未出现脑脊液漏。无神经损伤病例。平均手术时间(160±26)min,平均出血量(510±53)ml。随访1~2.3年,平均16个月。JOA评分术前(6.0±2.5)分,末次随访时(13.4±2.8)分,经统计学检验,P<0.05.患者主观满意度88.5%,骨性融合率96.2%(25/26)。1例自体骨植骨,骨块吸收,患者自觉满意,无内固定物松动断裂等并发症发生。
3 讨论
3.1 腰椎间盘突出症手术需要内固定融合的指征 文献报道腰椎间盘突出症术后复发率为5%~11%,[2]复发原因尚有争议。有学者对腰椎间盘突出症手术时均进行固定融合术。作者掌握的手术指征为:①腰椎间盘突出巨大,终板破裂,考虑术后腰椎间盘组织不能起到应有的缓冲作用,在手术的同时行固定融合术；②腰椎间盘突出退变严重,伴严重椎管狭窄,需行全椎板减压者,手术后为预防腰椎不稳甚至滑脱,行固定融合术；③极外侧型腰椎间盘突出,需切除一侧关节突,为预防腰不稳,行固定融合术；④复发性腰椎间盘突出症因再次手术需切除较多的关节突甚至是全部关节突,加上再次手术切除病变的椎间盘,将导致节段性不稳定,行固定融合术。
3.2 后路椎间融合术的优点 传统的后外侧融合存在椎间的微动,假关节发生率高,不能有效地防止椎间隙的塌陷及维持腰椎矢状面的平衡,常残留术后腰疼[3]。脊柱运动单位在承受压缩、剪切和旋转应力时前中柱起主导作用,椎体间融合处于重力传导线上,能提供前中柱载荷分享,恢复椎间隙、椎间孔高度,重建脊柱正常的生理序列,防止术后继发性椎管狭窄及失稳;椎体间植骨区受运动影响最小,且融合面积大,融合率高;椎体间融合时可彻底切除椎间组织,椎体间可形成牢固的骨性愈合,从而消除椎间盘源性腰疼及避免再次复发。后`路手术能同时进行椎管减压及神经根探查,避免前路手术增加创伤及损伤大血管和腰丛神经的危险,具有较高的安全性 ......
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