颈臂丛联合麻醉在锁骨骨折手术中的应用
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【摘要】 目的 探讨锁骨手术较理想的麻醉方法。方法 A组采用颈丛臂丛联合阻滞麻醉，先行臂丛阻滞，10 min后再行颈丛阻滞，臂丛阻滞方法与B组相同；B组采用臂丛阻滞麻醉。结果 颈臂丛联合组麻醉阻滞效果确实，而副反应发生率的差异无统计学意义。结论 颈丛臂丛联合阻滞用于锁骨骨折切开内固定术，麻醉阻滞的效果可靠，是一种较为完善的麻醉方法,值得推广运用。
【关键词】 颈丛臂丛阻滞麻醉；锁骨骨折
锁骨骨折是外科临床中常见的创伤性疾病，由于锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经的双重支配，因而麻醉是比较复杂的。2008年1月至2009年12月广东省农垦中心医院麻醉科50例患者分别采用颈臂丛联合阻滞麻醉肌间沟臂丛阻滞麻醉，并对麻醉方法进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月至2009年12月锁骨骨折内固定术患者50例，性别不限，年龄17~50岁；体质量44~76 kg；ASA I~Ⅱ级；手术时间1.5~3 h。50例分为2组，臂丛神经一颈丛浅支神经联合神经阻滞组(I组)和单纯臂丛神经阻滞组(Ⅱ组)，每组25例。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 鲁米那钠0.1 g，阿托品0.5 mg术前30 min肌内注射。人手术室后，开放静脉通道，多功能监护仪监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。患者去枕平卧，头偏向健侧，手臂紧贴身体。I组：在前、中斜角肌之间触及肌问沟，此沟下部有肩胛舌骨肌通过，在肌问沟靠近肩胛舌骨肌处作为穿刺点。常规皮肤消毒，用7G穿刺针在穿刺点垂直刺入皮肤，向骶尾方向徐缓进入，待患者诉指尖出现异感，回吸无血，无脑脊液，注入l% 利多卡因+0.375%的甲磺酸罗哌卡因+0.9% 氯化钠溶液15~20 ml，5~10 rain后观察麻醉效果，成功后再做颈丛浅支阻滞，取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，用7G向下内方向进针，穿过颈浅筋膜时有一个突破感，再进针少许，回抽无血，无脑脊液注入同样的麻醉药品3~5 ml即可。Ⅱ组：穿刺方法及用药同I组臂丛神经阻滞部分。
1.2.2 观察指标 观测麻醉效果评估：优：完全无痛，术中不需要辅用镇静镇痛药，患者安静；良：手术野无痛，但手术牵拉时患者诉不适或感疼痛，需辅用镇静镇痛药；差：手术野部分痛，阻滞不全，除辅用镇静镇痛药，还需追加局麻药或改全麻。记录有无膈神经阻滞、喉返神经阻滞、局麻药中毒等副反应。
2 结果
两组患者年龄、体重、骨折部位、手术时间等差异均无统计学意义。两组患者麻醉效果I组明显好于Ⅱ组(P<0.05)。两组副反应比较差异无统计学意义。
3 讨论
对于行锁骨骨折切开复位内固定术的患者， 在切皮、骨折复位等强刺激操作时，可使机体出现较明显的应激反应，在血流动力学方面表现为血压升高，心率增快[1]，锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配，即锁骨皮肤表面是由发自C3~4神经根的颈丛支配，尤其是锁骨上神经，而锁骨深面肌肉等组织，由发自C5~6神经根的臂丛神经支配[2]。在锁骨的内侧部分区域以颈丛神经支配为主，外侧区域则以臂丛神经支配为主，中间部位则相互交叉支配，所以，锁骨手术须同时阻滞C3~6包括颈神经丛与臂神经丛麻醉效果才完善。另外颈丛深支仅支配颈前及颈侧方的深层组织中，因此作颈、臂丛联合阻滞时仅需阻滞颈浅丛，避免阻滞深时椎动脉损伤引起血肿，减少了高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉、膈神经阻滞、喉返神经麻醉的可能，也减少了局麻药的用量。有资料表明，如果采用单纯颈浅丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术可出现良好的锁骨上神经阻滞，无明显手术切皮痛，但在分离骨折断端，牵引，内固定时患者常出现局部疼痛，酸胀不适，肌紧张等现象 ......
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