依那普利对糖尿病肾病Ⅲ期伴高血压病患者24 h尿微量白蛋白的影响附80例临床观察报告
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【摘要】 目的 对80例糖尿病肾病伴有高血压病患者，随机分为治疗组40例，应用依那普利治疗干预，并与使用硝苯地平地平的40例对照组进行随机对照临床观察，了解其对24 h尿微量白蛋白的影响。结果 治疗组24 h尿微量白蛋白、血清超敏C反应蛋白(hsCRP)有非常显著下降；而对照组hsCRP无明显变化，24 h尿微量白蛋白反而有显著升高。结论 长期应用依那普利治疗糖尿病肾病患者，可有效控制血压，减少24 h尿微量白蛋白，血清C反应蛋白(CRP)有非常显著下降，进而防止肾功能进行性损害。显示其明显优于钙拮抗剂(CCB)硝苯地平对照组。
心、脑、肾均是糖尿病(DM)病理发展过程中易于受累的重要器官，微量白蛋白尿是DM患者早期肾脏损害程度的指标。糖尿病肾病的发生发展与高血糖、高脂血症、中心性肥胖、高血压、动脉硬化等代谢综合征息息相关，互为因果，共同构成了心脑肾血管疾病的重要危险因子，如何在控制血压的同时有效地减少蛋白尿、保护肾脏、延缓肾功能损害，防止疾病进行性恶化，是摆在内科临床工作中的一个重大课题，作者于2006年1月至2009年12月对80例糖尿病肾病伴有高血压病患者，长期应用依那普利治疗，并与硝苯地平进行随机对照临床观察，进行了一些有益的尝试，现报告如下。
1 资料
1.1 一般资料
自2006年1月至2009年12月对本院门诊和住院的Ⅲ期糖尿病肾病患者中，伴有高血压病患者、无肾功能明显损害、能坚持治疗一年以上、各项资料完整的80例进入研究。临床糖尿病肾病的诊断标准参照第6版内科学教材[1]，，在排除泌尿系统感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、肾小球肾炎、发热等情况下，据微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率30300 mg/24 h)为Ⅲ期糖尿病肾病；高血压的诊断符合《中国高血压防治指南(2005年修订版)》高血压诊断标准[2]，排除发热、感染、继发性高血压、心功能不全、其他肝肾疾病、结缔组织病、风湿性疾病、肿瘤、骨纤维化等，女性在非妊娠期且无长期口服避孕药物史等。
1.2 方法
对进入研究的80例患者进行随机分为治疗组与对照组各40例，其中治疗组男23例、女17例，年龄(56.53±12.34)岁；对照组男22例，女18例，年龄(56.92±12.68)岁；两组均测定血压、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、空腹血糖(FPG)、24 h尿微量白蛋白(mg)、血清高敏C反应蛋白(hsCRP)；其中三酰甘油(TG)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)空腹血糖采用全自动生化仪、24 h尿微量白蛋白使用北京九强生物技术有限公司提供的试剂药盒，采用免疫比浊法，血清C反应蛋白的测定：采用芬兰Orion Diagnostica公司高敏CRP专用检测试剂盒进行hsCRP的检测，方法运用免疫速率散射比浊法。如表中所见：两组在性别、年龄、血压、血糖、血脂、CRP、24 h尿微量白蛋白定量等在治疗前没有显著性差异，具有可比性。治疗半年后对上述指标进行复查。
1.3 给药方法
治疗组服用依那普利10 mg，2次/d，合用双氢氯塞嗪0.125 mg 1次/d；对照组服用硝苯地平片10 mg，3次/d，合用双氢氯塞嗪0.125 mg 1次/d。半年后复查上述指标，使用统计软件SPSS12.0进行统计学分析，两组之间比较采用单因素方差分析，组内治疗前后的比较采用配对样本t检验。同时详细记录相关副作用。所有数据均在SPSS 12.0中进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，非正态分布计量资料以中位数表示。P<0.05表示差异具有显著统计学意义，P<0.01表示差异具有非常显著统计学意义。
2 结果
见表1。
表1
两组治疗前后比较(x±s)
治疗组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后收缩压(mmHg)152.27±16.39*146.89±16.52*152.34±17.11*146.01±16.28*
舒张压(mmHg)98.34±16.85*89.37±15.99*98.28±16.1289.79±15.15*
LDL(mmol/L)3.23±1.023.24±1.133.20±1.113.23±1.16
HDL(mmol/L)1.59±0.281.60±0.451.58±0.271.59±0.29
血糖(mmol/L)9.37+3.73 8.92 ±3.479.24±3.71 8.89±2.33
24 h尿蛋白139.37±15.73**93.02±14.56**138.79+15.67** 199.39±16.29**
hsCRP(umol/L)5.27±4.75** 3.23±2.67**5.18±4.795.20±4.73
BUN(mmol/L)5.17±0.98 5.17±0.795.28±0.895.21±0.96
Cr(umol/L)90.84±16.8589.96±19.8592.17±20.3693.41±20.85
注：*P<0.05，**P<0.01余P>0.05
从表中可以看出：治疗前两组各项指标均无统计学意义上的差别，具有可比性(P<0.05)；治疗前后两组血糖、LDL、
作者单位：646200四川省合江县人民医院内科
HDL,BUN,CR无明显改变(P>0.05)；治疗后两组血压均有显著下降(P均<0.05)；治疗组24 h尿微量白蛋白、血清C反应蛋白(CRP)有非常显著下降(P<0.01)；而对照组 hsCRP无明显变化， 24 h尿微量白蛋白反而有显著升高(P<0.01)。
治疗组有2例出现轻微咳嗽，能耐受；对照组未发现副反应。
3 讨论
糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因之一, 也是糖尿病患者死亡率升高的主要原因, 其病理改变是以肾小球基底膜进行性增厚，导致肾小球硬化为特征。约40%的糖尿病患者发展成为持续蛋白尿, 肾小球滤过率下降、血压升高[3]。糖尿病肾病的发病机制非常复杂，其中炎性因子可以通过干扰胰岛素作用途径，导致组织和器官对胰岛素的不敏感(IR)，其体内不同的毒性代谢物质刺激氧自由基生成，引起氧化应激反应和高血压、高脂血症一起导致动脉内膜损伤、功能障碍，最终使动脉粥样硬化，肾小球受损。RAAS是体内重要的血压调控系统，其中血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)与高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、肥胖关系密切： RAAS致肾小球受损的主要机制有：(1)AngⅡ可刺激血管平滑肌细胞增殖和细胞外基质的形成，中小动脉平滑肌层增厚，管腔狭窄，壁腔比增大；(2)AngⅡ可促进血小板粘附聚集加快动脉粥样硬化的发生；(3)损伤内皮受损，NO不足，肾小球受损。研究发现血管紧张素Ⅱ能刺激平滑肌细胞表达IL6和COX2，并可诱导多种细胞表达IL6、MCP1、VCAM1，使CRP升高，单核巨嗜细胞粘附聚集，加重血管内膜炎症，使肾功能进一步受损[4] ......
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