18例急性早幼粒细胞白血病序贯治疗临床观察
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【摘要】 目的观察亚砷酸(AS2O3),全反式维甲酸(ATRA)联合化疗方案序贯治疗成人急性早幼粒细胞白血病(APL)的疗效。方法 18例APL患者，采用ATRA及亚砷酸(出现高白细胞淤积症时，给予柔红霉素)联合进行诱导，巩固及维持治疗，并定期检测PML_RARa融合基因。结果 完全缓解(CR)率为87.5%，达CR中位时间为26d,并于巩固治疗期间采用AS2O3与ATRA及蒽环类药物交替进行，并于以维持治疗，总疗程为3年。目前已12例停药，13例患者每3个月检测PMLRARa融合基因均为()，3例处于维持治疗阶段。仅2例患者未达CR因脑出血死亡。结论 AS2O3与ATRA联合化疗治疗成人APL的疗效较满意。
【关键词】 急性早幼粒细胞白血病；成人；药物疗法；联合
成人急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型的髓系白血病，其特点是出血倾向严重，易并发弥散性血管内凝血(DIC)，导致患者早期死亡。我们用亚砷酸(AS2O3)，全反式维甲酸(ATRA)联合化疗治疗18例初诊APL患者，获得较满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 18例APL均为我科2006年9月至2009年5月收治的初治患者，男12例，女6例，年龄15～74岁。临床表现均有不同程度的面色苍白，皮肤瘀斑，其中发热16例，脾大8例，肝大2例，淋巴结肿大2例，外周血HB中位值65(30～92)g/L；WBC中位值25.3(0.8~91.8)×109/L,血小板(PLT)中位值40(10~80)×109/L；骨髓细胞形态学检查：原始+早幼粒细胞0.24~0.98；诊断分型为急性非淋巴细胞性白血病(ANLL_M3)；免疫表型分析HLA_DR均为()；染色体核型：t(1517)16例；融合基因PML_RARa(+)16例。
1.2 治疗方法
1.2.1 初诊时的诱导治疗 AS2O3每天5～10 mg加于0.9%氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注28d。复查骨髓观察其缓解情况。每周监测ALT和AST，在40～120U/L时AS2O3减半，>120U/L时停用。同时加用保肝药物，待ALT、AST恢复正常后再用。同时ATRA 25～45 mg/(m2•d),口服28～40 d至完全缓解(CR)。若出现头痛加用地塞米松(DE)、呋塞米或甘露醇，若出现ATRA不能耐受，则减少ATRA剂量或停药，待症状减轻或消失后再逐渐加量应用。治疗过程中，若外周血WBC>20×109/L,则加用羟基脲1.0.2次/d口服，柔红霉素30～60 mg/m2，第5、7、9天。化疗过程中观察有头痛、恶心、黏膜干燥、溃疡、出血、皮肤、黏膜黄染，肝区疼痛等不良反应，每2~3 d复查血常规，每12周复查肝功、肾功能，有凝血异常者及时监测凝血指标。
1.2.2 缓解后的巩固治疗 CR后接受3个疗程化疗，每月1个疗程，依次为DA方案，HA方案，MA方案均为常规剂量。达到CR的时间为18~28 d。
1.2.3 维持治疗 第1年：第1个月，ATRA每天25~45 mg/m2；第2个月，AS2O3每天0.16 mg/kg；第3个月，巯嘌呤(6MP)50 mg/m2,每晚睡前1次或甲氨蝶呤(MTX)每次20 mg/m2,1次/周,单用4周；第4个月，单用DA(或TA)方案，吡柔比星(THP)每天10 mg/m2×3 d,以上方案再循环两次，在每次循环的第4个月分别单用HA,中剂量Arac。第二年：6MP50 mg/m2.每晚睡前1次，2.5个月；然后接ATRA每天45 mg/m2x2周；再接DA(或TA)或HA，以上方案在1年内循环进行。第3年：6MP50 mg/m2,每晚睡前1次，2.5个月，同时MTX每次20 mg/m2,1次/周；然后按ATRA每天45 mg/m2x2周、以上方案循环治疗1年。
1.2.4 中枢神经系统白血病的治疗 诱导期间鞘内注射两次(单用Arac30 mg)MTX12.5 mg，Arac30 mg，DEX5 mg，以后1次/12周。
2 结果
本组16例获CR，CR率为88.8%，达CR中位时间26(18~28)d，CR后3个月PMLRARa转阴16例，死亡2例。
3 讨论
由于AS2O3与ATRA在APL治疗中的机制不同，ATRA是通过有效诱导APL细胞分化提高患者的缓解率,而AS2O3能诱导多种肿瘤细胞发生凋亡,故AS2O3与ATRA的联合治疗方案在APL患者中可能有更好的疗效[1]。有研究表明，AS2O2与ATRA联合应用有协同促分化作用，AS2O3联合ATRA诱导APL疗效优于单独使用AS2O3或ATRA[2],并且单独使用AS2O3或ATRA可发生复发或耐药，联合应用，尤其是诱导期间可缩短CR时间,加用化疗可能更有利于杀灭白血病细胞克隆和防止高白细胞综合征的发生，并可以显著延长APL患者的无病生存时间[3]。我们治疗的18例APL患者在诱导治疗期间采用AS2O3与ATRA及DNR联合应用，CR率为88.8%，达CR中位时间26 d，并于巩固治疗期间采用AS2O3与ATRA及蒽环类药物交替进行 ......
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