危重患者床边行纤维支气管吸痰的护理配合
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【摘要】 目的 探讨纤维支气管镜在危重患者床边吸痰治疗中的护理关键。方法 对我科2008年7月至2009年12月间15例危重患者行床边纤维支气管镜吸痰进行回顾性分析。分析纤维支气管镜吸痰效果、并发症及术前准备、术中配合、术后护理的措施。结果 所有患者术后血氧饱和度较吸痰前升高，吸痰效果良好。结论 纤维支气管镜吸痰效果确切，良好的护理配合是提高纤维支气管镜下吸痰治疗危重患者效果的关键。
【关键词】 危重患者;纤维支气管镜;吸痰;护理
纤维支气管镜在呼吸道疾病诊断和治疗中得到广泛应用特别是对危重患者的抢救起着重要的作用[1]。我科自2008年7月至2009年12月开展床边纤维支气管镜吸痰治疗15例，在医护的密切配合下取得了明显的效果。现将护理配合总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科自2008年7月至2009年12月对15例危重患者行床边纤维支气管镜吸痰术。男10例，女5例，年龄45~87岁，平均年龄74岁，COPD感染5例，哮喘3例，重症肺炎2例，慢性支气管炎5例。本组患者应用纤维支气管镜吸痰指征，为在常规抗炎、化痰及普通吸痰基础上，仍然有明显的咳痰、发热，肺部明显的痰鸣音。胸片提示:斑点样或片状阴影。
1.2 方法 吸痰前于2%利多卡因5 ml吸入作表面麻醉，机械通气患者在气管插管内注入2%利多卡因3~4 ml，然后经鼻或口腔插入纤维支气管镜并经镜壁滴入2%利多卡因2~3 ml，管壁涂石蜡油，插管侧鼻腔滴麻黄素收缩血管，使纤维支气管镜能顺利插入。边插入边吸痰并留取痰标本送培养检查。若痰液粘稠不易吸出，每次注入温0.9%氯化钠注射液5~10 ml，总量不超过150 ml，在负压下吸出。
1.3 结果
1.3.1 术中并发症 4次出现阵发性室上性心动过速，3次出现刺激性呛咳，9例次血氧饱和度<80%,支气管黏膜出血5例次，稍停操作或给予吸氧及相应药物处理后均可好转，没有严重并发症发生。
1.3.2 术后转归 所有患者自觉症状明显改善，咳嗽咳痰减轻，体温下降，肺部啰音减少。复查胸片：肺部炎症好转、痰鸣音减轻、有效率100%。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 复习临床资料 认真阅读病历，掌握病史，注意有无药物过敏史，血气分析结果，心电图及胸片结果，如有异常及时向操作医生汇报。
2.1.2 物品准备 常规备纤维支气管镜、无菌物品、2%利多卡因、0.9%氯化钠注射液等并置于治疗车上。另备急救车、床边多功能监护仪。确认吸引器正常、吸引管通畅。常规心电监护、血氧监护。
2.1.3 心理护理及健康教育 操作前向清醒患者或昏迷患者的家属告知纤维支气管镜吸痰的目的及注意事项，同时告诉患者操作的过程、配合方法、告知患者操作者是一位经过专业培训、有着丰富经验的医生，以消除患者的思想顾虑，取得合作，并签知情同意书，共同承担操作风险，避免不必要的医疗纠纷。
2.1.4 避免误吸 操作前先用普通吸痰管吸尽口咽部的分泌物，留置胃管者先抽出胃的容物，防止纤维支气管镜刺激气管壁引起恶心、呕吐导致吸入性肺炎。
2.2 术中配合
2.2.1 手术方法 患者处于平卧位，肩下垫枕，头稍后仰，以利于支气管镜的顺利插入。光源通常位于患者的右侧，操作者位于床头，连接好吸收器，润滑好纤维支气管镜。调高氧流量(6~8 L/min)机械通气患者予吸入纯氧6 min。人工气道的患者纤维支气管镜可经鼻或口插入，并适当加大潮气量约30%，纤维支气管镜经人工气道进入气管、支气管，插入过程中如果患者出现咳嗽，按医嘱给予气道内注入2%利多卡因进行表面麻醉。协助医生吸出痰液，并对痰栓以0.9%氯化钠注射液冲洗吸出，必要时留取痰液标本作细菌培养或遵医嘱向气道上注入抗生素，化痰药等。
2.2.2 观察生命体征 护士注意心电监护、血氧饱和度的情况，如出现心律失常特别是出现频发性室性早搏，二氧化碳分压(SaO2)<80%及时通知医生，停止操作并作应处理。
2.3 术后护理 拨管后禁食2~3 h，不能用力咳嗽，尽量少讲话，使声带尽快恢复，说明可能发生的一些反应，如鼻腔、咽喉不适、疼痛、声嘶上述症状不必处理，1~2 d可自愈。术后常有少量咯血，护士告知不必紧张，并密切观察咯血的量的性状以及患者的生命体征，防止大咯血的发生。纤维支气管镜吸痰后应加强气道管理，防止痰液再次堵塞至关重要。向患者说明有效咳嗽的重要性，鼓励其多饮水、咳嗽、翻身、拍背、雾化吸入。纤维支气镜吸痰并非一劳永逸，术后加强呼吸道管理、防止痰液再次堵塞至关重要[2]。人工气道患者要注意呼吸道的湿化，根据痰液的粘稠度调整湿化液的温度，定时向气管套管内滴入氨溴索15 mg加0.9%氯化钠注射液10 ml的混合液，1~2 h吸痰一次。对外科术后疼痛不敢咳嗽时应使用镇痛药，指导有效咳嗽方法。本组15例患者在纤维支气镜吸痰时发现痰痂或痰栓形成，经有效的气道护理后仅1例再次行纤维支气管镜吸痰。
3 讨论
普通吸痰处理为盲吸下进行，一般只能吸出上呼吸道痰液，不能吸出下呼吸道痰液，有效率低。床边纤维支气管镜下吸痰在直视下操作，目标明确，效果肯定。本组吸痰有效率达100%，具体表现为体温降至正常，咳痰减少，肺部啰音减少及血氧饱和度好转。严格掌握纤维支气管镜吸痰术适应证及禁忌证，对重症肺部感染的救治护理中，尽管排出气管内分泌物是治疗的关键之一，如何排出痰液，是专科治疗的难点，直接影响病情的转归。一般情况极差，严重衰竭，心肺功能不全，严重心脏病、主动脉瘤患者不宜作此操作，但对痰液较多难咳出致病情加重，出现呼吸衰竭的情况，适应证的把握上应适当放宽。本组1例重症肺炎出现坠积性肺炎，呼吸情况迅速恶化，经纤维支气管镜吸痰病情得到明显改善 ......
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