血液灌流(HP)治疗急性中\重度药物中毒的护理
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【摘要】 目的 分析应用血液灌流技术对急性中、重度药物中毒进行HP的护理效果。结果 7例成活，4例死亡。结论 急性中、重度药物中毒应及早进行HP，疗效确切。HP过程中及时预防栓塞、正确掌握肝素的用量、处理低血压、凝血等并发症是保证HP顺利进行，达到HP治疗的关键，因此要加强相应的护理。
【关键词】 血液灌流；急性中、重度药物中毒；护理
很多急性中、重度药物中毒常因无特效的解毒剂而导致病情加重、病死率增高。近几年我科在内科综合治疗的基础上加程中对患者的监护和护理，取得了显著的临床疗效，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
用血液灌流(Hemoperfusion Hp)方法治疗抢救急性中、重度药物中毒患者,并注重在灌流过。
1.1 一般资料 收集2008年10月至2010年9月于我科进行血液灌流治疗的急性药物中毒患者11例，其中男7例，女4例，年龄16~73岁，平均48.8岁。中毒药物包括氯氮平中毒2例;鼠药中毒2例，百草枯中毒3例，鱼胆4例。全部患者均经口服吸收致中毒。根据病史、临床症状、体征及实验室检查,并参照各种药物中毒的诊断标准进行诊断。
1.2 治疗方法 全部患者首先按内科综合治疗方法进行抢救，包括洗胃、导泻、静脉输液、利尿、本组患者由中毒至开始行血液灌流治疗时间为2~12 h，平均8 h。
1.3 材料 廊坊市爱尔血液净化器材厂生产的一次性使用树脂灌注器1~2个，血管通路的建立选择颈内静脉作深静脉置管。
2 结果
11例患者中，死亡4例(鼠药中毒1例，死于凝血功能障碍，百草枯中毒3例，死于呼吸衰竭)；治愈7例。
3 护理体会
3.1 血液灌流制 血液灌流方法是把中毒患者血液从动脉通过血泵引入装有特殊吸附剂的灌流器中,通过吸附作用,清除血液中毒物,然后将净化后的血液从静脉输回患者体内,达到血液净化的目的[1]。
3.2 术前准备 在HP前后检查患者的血小板和白细胞 在HP过程中，由于吸附树脂和包膜材料的影响，会引起血小板和白细胞下降，尤其是在灌流开始后的0.5~1 h血小板的下降最明显，甚至可达到40%~50%，所以在HP开始前后各采集静脉血做血常规检查，以便对比HP前后血小板和白细胞下降的程度。对下降严重者根据医嘱及时进行救治。
3.3 操作过程 用1∶20的肝素0.9%氯化钠注射液1 500 ml冲洗灌流器，使炭颗粒吸水膨胀，对灌注器进行充分的肝素化，同时轻轻拍打、转动以排净空气和清除游离的炭粒，以防止空气及吸附剂颗粒脱落引起栓塞。由于炭肾中活性炭吸附葡萄糖易出现低血糖,在HP开始用50%葡萄糖溶液60 ml静脉推注,以减少灌流时血糖水平的下降[2]。患者于灌流前给予地塞米松10 mg可防止弥漫性血管内凝血、血小板破坏、炭肾过敏反应及各种杂质所致的发热反应，同时给予肝素1~2 mg/kg以达到全身肝素化。总灌流时间为1.5~2.0 h，灌流过程中每半小时补充肝素0.1~0.2 mg/kg。灌流时间应以1.5~2.0 h为最佳，因经灌流2 h后吸附剂已接近饱和,血浆清除率显著下降,被吸附的物质开始解吸,所以灌流时间不宜过长，如病情需要,可更换炭肾[3]。
3.4 术中观察及常规护理 灌流过程中，应密切注意保持管道通畅，躁动患者应固定好手脚，避免穿刺针移位和脱出。每5~10 min测量血压1次，注意有无低血压、发热、寒战、皮肤淤点、淤斑等，及时发现并予以处理。血泵的流速开始定为50 ml/min，10 min后逐渐调至150~200 ml/min。进行血液灌流的过程中应严密的监测管道及灌流器的压力和颜色的变化。
3.5 血液灌流并发症及处理 ①低血压：随时动态监测患者的血压变化 由于在血液灌流时有一部分血液会在体外循环，导致患者体内血容量减少而发生低血压，所以在HP开始时血流量应从50 ml/min逐渐加速，以避免一开始行HP时即发生低血压，另外在HP过程中随时动态监测患者的血压，发现低血压时及时报告医生，减慢血流量，遵医嘱及时准确的补充血容量，必要时在静脉端使用多巴胺等升压药。在HP过程中应密切观察患者的神志、脉搏、呼吸、血压变化并做好相关记录。在本组病例中4例发生过血压降低，经补充血容量、使用多巴胺后血压得以维持在正常范围后完成HP，其余7例无低血压的发生；②出血或出血倾向：包括消化道出血、皮肤淤点、淤斑、穿刺部位出血或血肿形成等。出血主要与灌流过程中应用肝素抗凝有关，另外由于HP可吸附一定量的血小板，使血液中短时间内血小板减少，导致患者有出血倾向。洗胃可能导致胃黏膜损伤，加之患者有出血倾向，可导致消化道出血。因此在血液灌流治疗中及治疗后必须严密观察患者出血情况，动态监测出凝血时间、血小板变化，必要时输血或血小板并给予对症支持治疗。在本组病例中有1例由于血小板少，凝血时间延长，经输注血小板及血浆后完成HP；③过敏：患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状时，提示因吸附剂生物相容性差而过敏，可静脉推注地塞米松5~10 mg，并给予吸氧，一般不需中断灌流[4]；④凝血：在HP过程中如果发生凝血将严重影响HP的效果，甚至被迫中止HP。通常发生凝血的原因有以下几个方面：①肝素用量不足，因为灌注器也能吸附走部分肝素钠，所以在进行HP时肝素钠的用量比一般的血液透析用量要多一些；②血流量较低，为了血液内的药物被充分的吸附，在进行HP时血流量不能太快，但血流量慢又容易造成凝血;③环境温度低，特别是冬天。为了预防凝血的发生，在HP过程中应密切观察血流量、动脉压、静脉压的变化，如动脉压增高，提示灌注器内阻力增加，可能有凝血的可能，应及时追加肝素量。静脉压力降低，有血流量不足和灌注器内凝血的可能，应及时检查穿刺部位的穿刺针，调整穿刺针的角度，必要时重新选择穿刺血管以保证血流量。
4 讨论
急性药中毒是一种危及患者生命的急危重症病例，死亡率更高，对此类患者在内科综合抢救的基础上及时进行血液灌流(HP)，在血液灌流前积极配合医生建立血管通路、对血液灌注器进行充分的冲洗及肝素化、灌流过程中预防栓塞、正确掌握肝素钠的用量、处理低血压、凝血等并发症是保证HP顺利进行、达到HP治疗的关键。所以在血液灌流过程中应严格执行技术操作规程、加强监测、严密观察、防止并发症等，以确保血液灌流得以顺利进行 ......
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