锁骨下静脉置管方法的改进研究
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【摘要】 目的 寻求一种穿刺成功率高，并发症少的锁骨下静脉穿刺置管方法。方法 改进组88例采用改进的锁骨下静脉穿刺置管法，对照组87例采用传统锁骨下静脉穿刺置管法。结果 传统组穿刺成功率87.6%，改进组成功率为97.7%(P<0.05)；传统组操作时间平均为89.28±6.96 s，改进组为平均75.75±5.35 s。传统组四项主要并发症总的发生率较改进组明显减少(P<0.05)。结论 改进的锁骨下静脉穿刺置管操作方便、迅速，成功率高，并发症少。
【关键词】 锁骨下静脉置管;改进方法;成功率;并发症The research of improved method about Subclavian vein intubation
WANG Qiang,YE Tao,XIE Yuqiu, et al.Tumour Hospital of Xuzhou City,Jiangsu 221005,China
【Abstract】 Objective Seek a method of subclavian vein intubation which has higer success rate and less complications. Methods 88 patients with the improved subclavian vein puncturing catheter method in improved group 87 cases with the traditional way in the control group. Results The success rate of traditional methods was 87.6%, the improved methods was 97.7%(P<0.05).The average time of traditional methods
was (89.28±6.96)s, the improved way was (75.75±5.35)s. The overall incidence of improved method’s four major complications was less than traditional intubation.Conclusion The improved subclavian vein intubation operation is convenient,and quick, which has higher success rate and less complications.
【Key words】 Subclavian vein intubation; Improved method; Success rate; Complications
在肿瘤治疗中，锁骨下静脉置管不仅可以减少患者因反复穿刺带来的痛苦，而且可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证治疗顺利地完成，减轻护理上的负担。因此，我院在患者同意下，如若病情需要都积极给予锁骨下静脉置管配合治疗。笔者根据解剖结构，在大量的置管操作中反复体会，形成了自己的一套置管方法，并和传统的方法进行比较，发现可以提高穿刺成功率，减少并发症的发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年5月至2010年6月入院需要放化疗的，且未接受过置管的肿瘤患者，共175例，随机分为两组。改进组：88例，其中男52例，女36例，年龄23~68岁，平均(55.6±10.2)岁。传统组：87例，其中男49例，女38例，年龄32~71岁，平均(57.6±9.4)岁。
1.2 材料 采用美国产Medex incde 中心静脉导管16GA。
1.3 穿刺方法 两种方法均做穿刺前的常规准备，嘱患者仰卧位，头转向左侧45°，右上肢伸展放于体侧，距身体约15 cm,右肩稍上耸，使锁骨和第一二肋骨的间隙尽量打开，消毒皮肤，戴手套，铺洞巾，局部麻醉。
传统方法[1,2]：取锁骨的内1/3与中1/3交界处下方1 cm为穿刺点，朝胸骨上窝方向进针，右手持针，保持穿刺针体与额平面平行，穿刺针进入皮肤后保持负压，针尖指向内侧稍上方，对准胸骨柄上切迹进针，直至回抽出静脉血后置管，一般进针深度为3~5 cm。
改进方法：取锁骨中点下缘下方1 cm为穿刺点，朝锁骨胸骨端的上缘方向进针，进针时，右手持针，左手拇指定位在穿刺点，食指放在锁骨胸骨头上缘，尽量压低针尾部，确定穿刺针触及锁骨骨膜后，保持穿刺针紧贴在锁骨下，负压进针，指向食指指头方向(锁骨胸骨头上缘)，直至回抽出静脉血后置管，一般进针深度为3~5 cm。
1.4 方法说明 所有穿刺均由两位具有丰富穿刺经验的主治以上医师操作，随机选择患者和方法。置管时间从局麻后进针开始计时，到拔出导丝，置入导管，并回抽见暗红色静脉血时为计时结束，不计之前的麻醉和之后的缝合固定时间等。我们选择同时做放化疗的患者，是因为置管后放疗定位时在模拟定位机下可顺便观察置管位置，及是否置入颈内静脉，而不需另外透视观察，减轻患者经济负担和射线辐射。
1.5 统计方法 用SPSS 13.0软件对两种穿刺方法的各项指标进行均数t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
表1
两种穿刺方法的三项指标比较(x±s)
组别成功率穿刺时间(s)置管深度(cm)
改进组97.7%(86/88)75.75±5.3513.26±0.53
传统组89.6%(78/87)89.28±6.9614.66±0.80
P值P<0.05P<0.05P>0.05表2
两种穿刺方法并发症发生率的比较(例)
组别
并发症发生例数气胸动脉损伤入颈静脉心律失常总例数改进组(88例)027211
传统组(87例)259521
P值P<0.053 讨论
中心静脉置管在肿瘤科患者的化疗中及晚期患者的营养支持中应用广泛。考虑到颈静脉置管后患者常诉不适感，不美观，颈部活动时摩擦衣领且有脱管危险，而锁骨下静脉置管相对无以上缺点，故我科常规选锁骨下静脉置管。以上病例挑选同时做放化疗的患者，是为了在放疗定位时观察置管的位置，无需另行摄片观察。入组的患者均为初次置管，是因为同一部位如曾置管，再次置管的难度明显加大，影响结果。常规置管操作穿刺点选在锁骨的内1/3与中1/3交界处下方1 cm，此处锁骨和第一肋间隙较窄，穿刺常有阻力感，且后面即是胸膜顶及肺尖,操作不慎易导致气胸，如穿刺点过于靠外，因锁骨和肋骨间隙过大，经常要多次盲穿才能找到静脉，且增加穿刺到锁骨下动脉的风险。我们参考一些文献资料，结合解剖结构，并在大量穿刺操作中反复体会试验，发现取锁骨中点下1 cm处，朝锁骨胸骨头上缘穿刺成功率有极大提高，对于初学者容易掌握 ......
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