首发症状不典型的老年人蛛网膜下腔出血30例误诊分析
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【摘要】 目的 探讨老年人不典型蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的误诊原因。方法 回顾分析我院2002年1月至2010年1月误诊的老年人不典型SAH 30例的临床资料。结果 本组误诊为血管神经性头痛10例,短暂性脑缺血发作4例,癫痫大发作4例,精神病、急性上消化道出血及中枢神经系统感染各3例，脑积水2例，急性闭角型青光眼4例。误诊1 d 15例，2 d 7例，3 d 6例，另2例误诊时间长达10 d。30例均行头颅CT检查，16例证实为SAH；余14例中，10例阴性，5例可疑SAH，后均经腰椎穿刺检查确为SAH。20例经内科治疗后好转出院，再出血死亡2例，因卧床并发肺内感染、电解质紊乱、心脏病等死亡4例，另4例转上级医院手术或介入治疗后转回我院，经治疗好转出院。结论 老年人SAH首发症状不典型故首诊易误诊，当临床遇有类似患者时，要及时行头颅CT检查，对阴性者应进一步行腰椎穿刺检查，以避免误诊误治。
【关键词】 蛛网膜下腔出血；老年人；误诊；血管神经性头痛；脑缺血发作，短暂性
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是常见的出血性脑血管病之一，占各类脑卒中的5%~10%[13]，典型SAH具有三主征，包括剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，但老年人SAH临床表现不典型[2]，较易误诊。文献报道症状不典型的老年人SAH误诊率为40.0%~50.0%[4]。我院2002年月1月至2010年1月收治60岁以上通过头颅CT检查或腰椎穿刺检查确诊为SAH118例，其中误诊30例，误诊率为25.42%，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男19例，年龄60~87岁，平均71岁；女11例，年龄62~80岁，平均67.5岁。30例均排除外伤及颅内出血等继发性SAH，首诊时皆无脑膜刺激征。劳累、排便及情绪激动后发病23例，睡眠或安静状态下发病7例，起病突然19例，相对缓慢11例。有高血压病史21例，长期头痛史13例，冠心病史11例，糖尿病史6例，重度贫血史3例。首诊时间在发病后第1天、第2天及第3天各10例。
1.2 首发症状头痛20例，其中伴右眼痛、结膜充血及瞳孔扩大1例；恶心、呕吐14例，其中呕吐咖啡样胃内容物及黑便3例；一过性意识不清5例；持续昏迷4例；发热伴精神异常、头晕伴视物旋转及肢体瘫痪各3例，反复四肢抽搐4例；尿失禁1例。30例首诊时均无三主征，8例第3天发现三主征，5例第4天发现三主征，3例一直未出现三主征。
1.3 误诊疾病及时间 误诊为血管神经性头痛10例，短暂性脑缺血发作4例，癫痫大发作4例，精神病、急性上消化道出血及中枢神经系统感染各3例，脑积水2例，急性闭角型青光眼1例。本组误诊1 d 15例，2 d 7例，3 d 6例，另2例误诊时间长达10 d。
1.4 确诊及预后 30例均行头颅CT检查，16例证实为SAH；余14例中，10例阴性，4例可疑SAH，后均经腰椎穿刺检查确诊为SAH。本组20例经内科治疗后好转出院，再出血死亡2例，因卧床并发肺内感染、电解质紊乱、心脏病等死亡4例，另4例转上级医院手术或介入治疗后转回我院，经治疗后好转离院。
2 讨论
2.1 老年人SAH特点 ①痛觉阈值高，又有不同程度脑萎缩，颅脑缓冲余地大，易将头痛症状掩盖，导致SAH发作时头痛、呕吐发生率低，程度较轻。本组30例仅20例出现头痛且症状均较轻；②生理功能衰退、反应迟钝，SAH发作时脑膜刺激征出现率低，程度轻。本组30例均无明显脑膜刺激征;③各脏器功能减退，合并肺内感染、心脏病、消化道出血、水电解质紊乱者多，死亡率较高。
2.2 误诊原因分析 ①老年人SAH头痛症状不明显，脑膜刺激征发生率低，给早期诊断带来一定困难；②老年人SAH首发症状多样，甚至以并发症为首发症状，易误诊。本组中3例，以呕吐咖啡样胃内容物、黑便伴头晕为首发症状，医生很难据此类无特异性症状迅速诊断为SAH，易误诊;③腰椎穿刺为有创性检查，不易被老年患者及其家属接受，而头颅CT检查有一定的局限性。SAH早期因出血被脑脊液稀释，头颅CT检查未能显示高密度影；出血量少，尤其是接近颅底的出血需加薄层扫描，方可避免误诊和漏诊；另外，随着病程延长，CT检查阳性率会明显下降，这也是造成误诊的原因之一[5]。腰椎穿刺检查为SAH重要诊断手段。本组部分患者及家属因害怕腰椎穿刺，导致延误诊断;④首诊医生未对疾病进行深入剖析，本组中1例以癫痫为首发症状发病，因临床医师未考虑到继发性癫痫，造成误诊；⑤过分相信医技检查结果。本组中1例因入院头颅CT示脑积水而误诊。文献报道正常颅压脑积水为SAH的并发症，系脑池蛛网膜粘连造成脑脊液循环受阻及蛛网膜颗粒回收脑脊液减少所致，其发生率为35%[3]。
2.3 防范误诊措施 ①临床医生需拓宽视野，扩展诊断思维，熟悉老年人SAH的特点，尤其对症状、体征不典型者应有足够的认识和警惕，要详细询问病史，耐心细致地体检，并全面分析，对怀疑SAH者应尽早行头颅CT检查；②应考虑到头颅CT检查对SAH诊断的局限性。头颅CT检查的阳性率发病当天为90%~95%，3 d后为80%，1周后50%，2周后接近于零；出血量少且又被脑脊液稀释者，发病当天行头颅CT检查可表现为阴性；重度贫血患者即使出血量多，头颅CT检查也可表现为阴性[2,6]。以上提示当头颅CT检查为阴性而临床不能完全排除SAH时，应行腰椎穿剌检查，以避免老年人不典型SAH的误诊及漏诊。
参 考 文 献 ......
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