锥颅置管持续引流并尿激酶纤溶疗法治疗高血压脑出血55例体会
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脑内出血性疾病是指脑实质内或脑室内自发性出血的疾病，通常又称脑出血或出血性脑卒中，引发脑出血常见疾病包括原发性高血压，颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂，颅内肿瘤出血，颅内动脉炎等颅内疾病，以及血液病、败血症等其他系统疾病[1]，而脑卒中是当前发达国家人群死亡的第三位常见病因，其中脑出血约占脑卒中发病的20%左右，而由原发性高血压导致者约占其中的一半，虽然脑出血发生率低于缺血性卒中但其致死和致残率却远高于后者，有报道高血压急性期病死率可达50%以上，男性发病率稍高，多见于50~60岁的老年人，但年轻的高血压患者也可发病，西方国家脑出血占全部脑卒中的8%~15%，而我国则高达21%~48%，根据流行病学调查，高血压脑出血年发病率为50.6~80.7/10万人口，被1997年世界卫生组织monica监测方案列为脑卒中高发国家，据2000年统计我国老年>60岁人口已超过1.3亿不难看出高血压脑出血这种以老年人罹患为主的疾患正在严重地威胁着人们的健康，因此必须引起医疗工作者的重视，不断研究对其防治的有效措施。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，发病原因是小动脉在长期高血压刺激发生慢性病变基础上所致，这些小动脉一般是由颅内大动脉直接发出的直径大约100~200 μm的穿通血管，包括豆纹动脉，丘脑穿通动脉及基底动脉的脑干穿通支等，这些微小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血或坏死，削弱了管壁的强度，出现局限性的扩张，形成微小的动脉瘤[2]，HICH是在这样的病理基础上，同情绪激动、过度脑力与体力劳动或酗酒及气候变化等因素引起血压剧烈升高，但也可在安静状态下突然发病，血压多超过185/105 mm Hg导致已病变的脑血管破裂出血所致，其中80%发生于大脑半球，仅20%发生于小脑和脑干。
高血压脑出血部分患者可在发病前数小时或数天内有一定的先兆，如头晕、头疼、恶心、呕吐，精神恍惚，视物模糊，甚至出现不同程度的意识障碍，出血量少的患者可清醒，但多数有意识障碍，轻者嗜睡，重者迅速昏迷，少部分以癫痫发作或大小便失禁为首发症状，常有对侧偏瘫和偏身感觉障碍和同向偏盲，即所谓“三偏”征象。优势半球出血可有失语表现，脑出血后患者可能出现血、尿、和脑脊液成分异常现象，实验室检查可发现血白细胞升高，尿蛋白质增高，血尿素氮增高及电解质紊乱，脑脊液在早期呈血性，后为淡黄色。脑出血的诊断：目前脑CT是快速诊断脑出血最有效的检查手段，除了可以显示血肿本身的大小、形态、出血部位和范围，还可以了解周围脑组织受压的情况，脑水肿的严重程度，以及是否合并脑积水等，并且可对出血的发展变化进行动态的观察。
脑内血肿除占位效应外，还因其毒性作用而致脑组织损伤有实验证明高浓度血红蛋白对神经元有毒性作用，众所周知，脑水肿是脑损伤的重要标志之一[3]，实验证明手术清除出血对血肿周围半暗带区内的神经功能有保护和改善作用，众多实验证实，当出现凝血级联反应：血块形成后，凝血酶原被激活转变为凝血酶，而后者具有较强的神经毒性作用，是导致脑水肿的主要作用。而手术清除脑内血肿就显得尤为重要[4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男45例，女10例。年龄40~86岁高血压脑出血诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准。GCS：3~5分3例；6~7分39例；>7分13例。
1.2 CT扫描 丘脑及基底节出血38例，脑叶出血17例，血肿量按多田公式计算。血肿量30~130 ml不等。血肿量在30~80 ml者43例，80 ml以上者12例。
1.3 治疗 发病后8 h以内手术31例，8~12 h手术17例，超过12 h手术7例。
1.4 手术方式采用以下两种 ①微创小骨窗开颅血肿清除术;②锥颅置管持续引流并尿激酶纤溶疗法。
2 结果
本55例术后死亡3例，死亡原因为：多器官功能衰竭2例，呼吸衰竭1例，并发症：再出血1例。对52例存活患者出院后进行1~18个月随访，平均随访时间8个月。失访4例，死亡4例。死亡原因为：心衰1例、肺部感染2例、再出血1例。48例存活，严重残疾9例；中度残疾11例；轻度残疾10例；恢复良好18例。
3 讨论
手术的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，同时要考虑手术导致的创伤要减少到最小。
手术时机的选择:目前认为早期手术能够尽快解除血肿的压迫效应，降低颅内压，减轻脑组织的不可逆损害，从而有助于降低病死率和致残率，许多研究证明高血压脑出血常在发病后2030 min形成血肿，6 h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率越高。因此，对于适宜手术的病例应早期或超早期手术，以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生活质量。因此我院主张早期或超早期手术，其临床意义在于：①预防脑水肿和脑疝；②防止脑水肿压迫对周围脑组织造成的继发性损害；③在水肿高峰期前手术，有利于手术操作。
4 手术方法
4.1 微创小骨窗开颅血肿清除术：于颞颧弓上方开颅，骨窗约2.5~3 cm,经颞中回、颞下回切开0.5~0.8 cm,清除血肿。
4.2 立体定向血肿抽吸术(锥颅置管持续引流并尿激酶纤溶疗法)：我院近几年利用CT导向及立体定向技术以血肿最大层面中央中心为靶点，应用软通道结合微创手术行锥颅置管持续血肿吸除引流术，以无重要血管及非功能区、血肿距头皮最近易于接近血肿中心处为穿刺点，局麻，用颅锥经皮钻孔达硬膜外并磨破硬脑膜，退出颅锥，选用脑室引流管(带针芯)顺血肿腔长轴由钻孔小心穿入达血肿腔，退出针芯，抽出部分血肿后，外接颅脑引流器作持续引流，但单纯抽取不易解决全部血肿，于血肿腔内注入纤溶剂尿激酶2万U夹闭引流管4 h(第1天)进行溶解，后开放，以利引流排出，笔者认为第2天、第3天可适当延长闭管时间。曾有16例患者血肿腔内注入尿激酶闭管12 h后一次性抽吸出近全部血肿。术后可行动态CT检查观察有无再出血并及时采取相应的措施。术中避免抽吸压力过猛过大，以免造成再次脑出血和脑损伤。当日血肿清除率以65%~75%为稳妥，如果术中遇有再出血可向血肿腔内注入立止血1万U,保留3~5 min出血多可停止，但此手术方法对于小脑出血特别是出血量较多时，我们还是慎用的。对血肿破入脑室者，我们同时行一侧或双侧脑室外引流，穿刺成功后，外接颅脑引流器，同时还可现测颅内压的高低，随时调整引流器的高度。
锥颅置管持续引流并尿激酶纤溶疗法已替代我院传统的开颅清除术 ......
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