浅谈手术治疗慢性缩窄性心包炎
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【关键词】 慢性缩窄性心包炎；手术治疗；心包剥脱术
2004~2010年共完成慢性缩窄性心包炎心包剥脱术9例，具体情况如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男7例，女2例，年龄21~65岁，病程6个月~3年，合并陈旧性结核性胸膜炎1例，本组患者临床上均有不同程度的呼吸困难、腹胀、周围水肿、疲劳无力及咳嗽，心功能IIIIV级(NYHA)，心脏彩超及胸部CT检查9例均见心包增厚，合并钙化，血沉及C反应蛋白高于正常2例。
1.2 方法 术前强心利尿、营养支持治疗。结核患者，给予抗结核治疗，待血沉及C反应蛋白正常后手术治疗，手术经胸骨正中切口行心包剥脱术。
2 结果7
9例患者心功能改善,其中1例手术后效果不满意，4个月后二次手术行心包剥脱术恢复良好。术后病理检查:心包纤维结缔组织增生8例,干酪样结核病变1例。随访9例,随访时间1~4年,心功能(NYHA)均为Ⅰ级,无心包缩窄复发和死亡。
3 讨论
缩窄性心包炎主要的病理生理变化是由于缩窄的心包限制双侧心室的正常活动。患病早期，主要表现为心室舒张晚期心脏舒张受到限制，随病情进展，舒张中期也受到明显影响。左心室舒张期间，心室内压快速升高，左、右心室回流血液受阻，静脉压升高，表现为颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液及全身水肿，有少数患者可出现脾肿大。心排血量比正常略低，每搏量明显减少。在体力活动时或在严重缩窄时，主要靠增加心率来维持每分钟心排血量。在房室沟及大血管根部出现环形缩窄时，可产生相应部位的瓣膜功能障碍的杂音和体征。腹水和周围水肿的程度不成比例是本病的一大特点。腹水产生的机制有以下3点：①肝脏阻性充血，肝静脉回流受阻；②膈肌面的心包粘连影响淋巴回流；③血浆白蛋白降低。
目前慢性缩窄性心包炎行心包剥脱术疗效确切,尤其病程长的患者易在腔静脉入口形成狭窄环造成静脉回流严重梗阻，从而导致静脉压高所引起的一系列临床症状，影响生活质量甚至危及生命，因此慢性缩窄性心包炎一旦确诊应尽早施行手术治疗。术后低心排是缩窄性心包炎常见的死亡原因，正确有效的围术期处理对降低手术死亡率有重要意义。①术前应用洋地黄制剂。结核患者，应给予抗结核治疗。加强营养，改善一般情况，间断输入白蛋白，提高胶体渗透压，同时加强利尿，减轻组织水肿；②术中对于心壁菲薄，心肌收缩无力，心包剥脱范围不宜过广，在上下腔静脉彻底松解的基础上适可而止，且应早期应用血管活性药物;③术中术后持续有创监测动静脉压力，控制液体入量，术中心包剥脱，上下腔静脉松解后，积极利尿，应用强心药及血管活性药，术后血管活性药应用时间应适当延长，并逐步减量，术后早期应慎用大量胶体溶液，以免进一步加重心脏负担，引起心衰[1]。同时维持水电解质平衡，正确使用呼吸机。对于病因为结核者，术后应继续抗结核治疗。
胸骨正中劈开切口，此种手术入路能够充分显示心脏前面及右侧面，易行剥离腔静脉及右心缘部位的增厚心包，术后对呼吸功能影响小。对合并有肺内病变及呼吸功能较差的病例，多采用此切口。心包切除范围应根据具体病情而定,力争将心包彻底松解切除。从心脏正前方纵行切开增厚的心包到达心肌时要特别小心，在心脏脏层以外找到正确分层后，用锐性加钝性分离方法，向上下和两侧剥离心包[2]。术中对于剥离困难的患者，多采用“#”字形切开。缩窄性心包炎外科治疗的心包剥离范围，多遵循先左后右先流出道后流入道，双侧达膈神经水平，心尖充分游离，上下腔开口充分松解。我们体会，在保护膈神经的前提下心包剥除尽可能彻底，达到双侧肺静脉水平，对于明显改善症状，防止术后复发有着重要意义。对于上下腔静脉开口部位增厚的心包组织切除应至少大于2 cm，或松解超过静脉周径的1/3，上下腔外侧要求充分游离，对于下腔静脉的松解，则应将膈面心包尽可能剥除，防止术后再粘连。对于心包缩窄粘连致密，术中注意不要剥离过深，进入心肌或损伤冠状动脉。由于第一次手术时对心包的剥离和切除不够彻底，部分患者需要再次手术，再次手术难度加大，手术操作要精细，且可备体外循环。
总之，对于慢性缩窄性心包炎，手术治疗效果确切。
参 考 文 献 ......
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