粘连性肠梗阻手术治疗方法的探讨
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【摘要】 目的 探讨粘连性肠梗阻手术治疗时机、方法的选择及其临床效果，总结经验。方法 回顾性分析2003年7月至2008年7月在我科进行手术治疗的粘连性肠梗阻103例患者的临床资料，总结分析手术治疗的时机、方法和临床效果。结果 全组病例行开腹粘连松解或肠切除吻合手术的60例，1年内复发8例，复发率13.3%；行粘连松解后肠排列术24例，1年内无复发，发生1例术后肠瘘；行腹腔镜下粘连松解术19例，1年内无复发，1例因肠管间广泛致密粘连而中转开腹手术。结论 粘连性肠梗阻手术治疗的时机把握需要外科医生在如实掌握并迅速分析患者的发病资料、病史、辅助检查等资料做出综合判断；常规开腹粘连松解或肠切除吻合术仍为粘连性肠梗阻手术治疗的主要方法；肠排列术复发率较低，可作为广泛性复发性粘连性肠梗阻手术治疗首选方法；作为新兴方法，腹腔镜下粘连松解术简单方便，但是要注意适应证和禁忌证。
【关键词】 粘连性肠梗阻； 手术治疗
粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见的，其发生率占各类肠梗阻的20%~40%[1]，粘连性肠梗阻是腹部术后常见的并发症，术后粘连性肠梗阻占粘连性肠梗阻的20%~63%，且随着手术的增加而增加，其病死率为8%~13%[2]。随着医学的发展，其治疗方法得到了很大的改善，但是其手术治疗时机的把握和术式的选择依然是外科医生需要面对并且迫于解决的难题，本文通过过去5年的病例回顾性分析，探讨粘连性肠梗阻手术治疗的时机和术式的选择。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组103例中男70例，女33例，年龄5~73岁，平均43岁，均有腹部手术史。一次梗阻55例，二次梗阻40例，三次以上者8例。
1.2 治疗方法 本组病例84例患者入院后经有效胃肠减压、禁食、补液、纠正水、电解质及酸碱紊乱后症状不缓解，48 h内急诊开腹手术52例，4872 h内急诊开腹手术32例，其中行粘连松解或肠切除吻合术60例，粘连松解或肠切除手术后小肠排列术24例；19例经有效减压、禁食、补液、纠正水、电解质紊乱后症状逐渐缓解，在4~7 d内行腹腔镜下粘连松解术。
2 结果
本组病例除1例发生肠瘘外，全部治愈，无死亡病例，其中行开腹粘连松解或肠切除吻合手术的60例，1年内复发8例，复发率13.3%；行粘连松解后肠排列术24例，1年内无复发，发生1例肠瘘；行腹腔镜下粘连松解术19例，1年内无复发，1例因肠管间广泛致密粘连而中转开腹手术。
3 讨论
3.1 粘连性肠梗阻手术治疗的时机 随着医疗条件的改善，粘连性肠梗阻已成为小肠梗阻的主要原因，但治疗观点仍不一致。这类肠梗阻多数需要接受手术治疗，且很多需要急诊手术完成。因此，粘连性肠梗阻手术治疗指征成为普外科医生关注的问题。手术指征为：已发生绞窄、有绞窄趋势和经非手术治疗无效3条[3]。我们就关于手术时机的选择总结如下：有绞窄或疑有绞窄情况时均应积极手术；单纯性肠梗阻经保守治疗12~24 h未见好转或症状加重则中转手术；对于有手术指征的病例，例如体查可见部位固定的肠型或者x线检查可见固定部位的液平面等，即使经保守治疗获得缓解，也应考虑手术探查；对于症状长期反复发作的患者，由于每次发作都会对全身有一定的影响以及对局部肠管造成一定的损害，因此，一旦确诊为粘连性肠梗阻，我们也主张积极手术，应在症状发生后48 h内手术或者经保守治疗后择期手术。值得注意的是一些因内疝形成导致不完全性肠梗阻的病例虽然经保守治疗后有一定的效果，但症状反复，仍需要手术治疗。时机的把握非常重要，需要外科医生在如实掌握并迅速分析患者的发病资料、病史、辅助检查等资料做出综合判断。
3.2 粘连性肠梗阻手术治疗的方式选择
3.2.1 常规开腹粘连松解或肠切除吻合手术 对于肠管血运较好，梗阻由束带、点片状粘连引起者，束带切除或粘连松解即可达到满意效果。术中应从Treitz韧带开始松解到肠梗阻部位以下空虚肠管，甚至近回盲部，特别是形成肠梗阻的部位。松解过程中应仔细细心，直视下分离，以锐性分离为好，修复破裂的浆膜，防止或尽量减少肠管的损伤与再粘连的机会。仅有轻度肠管狭窄不必做肠切除，通畅即可。首次术后粘连性肠梗阻者此术治疗效果满意。在病例中出现以下情况的，我们行肠切除吻合术：腹部多次手术，小肠局限于一段粘连成团无法分离或分离特别困难者；分离段肠管多处损伤，修复后肠瘘、狭窄发生机会较大者；严重粘连使该段肠管严重狭窄者；各种原因引起肠管失去活力或发生绞窄坏死者。
3.2.2 肠排列术 术后粘连性肠梗阻已成为肠梗阻的主要原因，而肠排列术是预防术后再发生粘连性肠梗阻的重要方法。小肠排列术可使无法控制的肠粘连变为可控制的肠粘连，人为地固定小肠位置，使小肠成为弧形环状排列，避免了锐角，充分地进行肠腔减压，以防止粘连性肠梗阻再度发生。小肠排列术分外排列术和内排列术。经过总结病例资料，我科对两者适应证总结如下：多次腹部手术，粘连广泛严重，复发次数较多，病程较长的病例，估计常规粘连松解术后很难避免再次发生粘连性肠梗阻者，采取内排列术；在粘连相对较轻，病程短，复发次数少的患者，采取外排列术。肠排列术可作为复发者的首选方法，回顾性分析本组病例，对于复发者，行肠排列术，可以有效防止粘连的再次出现，从而预防梗阻的发生。这与金小祥等认为肠排列术可以有效预防广泛性复发性粘连性肠梗阻复发的结果相近[4]。病例中出现了一例术后肠瘘病例，因为相对外排列术，小肠内排列术手术肠壁需戳孔置MA管，这增加肠瘘的可能，而且这还与患者本身恢复能力相关，所以要严格该术的适应证和禁忌证。
3.2.3 腹腔镜下粘连松解术 腹腔镜下粘连松解术具有创伤小、探查范围广、诊断正确并可同时进行治疗等特点，已成为众多外科医生普遍认可的方法。我科应用较迟，病例较少，我们总结其适应证如下：既往多次腹部手术史者；经非手术治疗已有排气排便，临床症状缓解，腹胀消退但肠梗阻症状仍然没有完全解除者；全身情况较好，无严重合并症者。但是，对完全梗阻腹胀较重、疑有肠管绞窄、肠坏死者；有腹膜刺激征、腹腔积液较多者较多者；全身情况差不能耐受气腹者应为禁忌证，应选择开腹手术为佳。腹腔镜下粘连松解术的准备需配备其他辅助检查，从而发现禁忌证。实施过程如发现异常如粘连较严重广泛者，应及时开腹手术。
综上所述，我们认为粘连性肠梗阻手术治疗的时机把握需要外科医生在如实掌握并迅速分析患者的发病资料、病史、辅助检查等资料做出综合判断。常规开腹粘连松解或肠切除吻合术仍为粘连性肠梗阻手术治疗的主要方法，肠排列术可作为广泛性复发性粘连性肠梗阻手术治疗首选方法；作为新兴方法，腹腔镜下粘连松解术简单方便，但是要注意适应证和禁忌证。
参 考 文 献
[1] 吴在德.外科学.人民卫生出版社，2000：520 ......
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