心源性脑栓塞20例临床治疗分析
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【摘要】 目的 探讨心源性脑栓塞的临床特点及治疗。方法 回顾性分析我院2003年以来收治的心源性脑栓塞患者20例的临床资料。结果 20例患者中，24 h内显著改善5例(25%)；有效9例(45%)；2例无变化；梗死灶内非致死性出血3例；致死性出血1例(5%)。结论 心源性脑栓塞发病后2~3 h内对患者进行静脉溶栓治疗是可行的，而发病时间>3 h者需慎重。对于后循环栓塞可适当积极处理。
【关键词】 心源性脑栓塞；静脉溶栓；尿激酶
脑栓塞以心源性脑栓塞最为多见。现将我院2003年以来采用尿激酶静脉溶栓治疗心源性脑栓塞患者20例的临床资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者20例，均有长期心房颤动或阵发性心房颤动病史，在活动中突然起病。其中男13例，女7例；年龄45~78岁；20例患者中14例发病时间3~6 h，6例<3 h。
具备以下特征:①意识障碍程度不重；②无颅内出血病史；③无出血倾向，凝血功能检查及血小板计数正常；④无严重心、肝、肾功能障碍；⑤近3个月内无严重脑梗死及心肌梗死病史；⑥血压<180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑦瘫痪侧肌力<3级；⑧头颅CT 检查排除脑出血，无明显早期脑梗死征象；⑨家属知情同意。20例患者中右侧大脑中动脉主干栓塞4例，左侧大脑中动脉主干栓塞7例，右侧大脑中动脉皮层支栓塞3例，左侧大脑中动脉皮层支栓塞4例，基底动脉系统栓塞2例。梗死面积经MRI证实有2例超过同侧大脑半球的1/3，达整个大脑中动脉的供血区，其他均小于同侧大脑半球的1/3。
1.2 方法 尿激酶80万~100万U溶于0.9%氯化钠100 ml中静脉滴注，30 min 内滴完，同时给予20%甘露醇、银杏叶、胞磷胆碱等脱水、改善脑循环及脑保护等治疗。
1.3 疗效判定[1] 于溶栓前、溶栓中、溶栓后(30 min、2 h、6 h、12 h、24 h)采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分标准，24 h降低2分为有效，降低4分(或偏瘫侧肌力提高3个等级)为显著改善。
2 结果
24 h内显著改善5例(25%)，NIHSS评分溶栓前为10~15分，溶栓24 h后为6~11分。有效9例(45%)，MIHSS评分溶栓前为12~16分，溶栓24 h后为10~14分。无变化2例，NIHSS评分溶栓前为15~17分，溶栓24 h后基本无变化。梗死灶内非致死性出血3例，NIHSS评分溶栓前为14~18分，溶栓24 h后无明显变化，但出现颅内压增高症状，有轻到中度头痛，头部CT显示为梗死灶内点状或条索状渗血。致死性出血1例(5%)，NIHSS评分溶栓前为18分，溶栓后2 h病情进行性加重,复查头颅CT显示左侧大脑中动脉供血区大面积梗死，内有血肿形成，约4 cm×5 cm×5 cm,部分破入脑室，溶栓12 h后发生脑疝，家属放弃治疗。
3 讨论
3.1 溶栓治疗可行性分析 因富含纤维蛋白的心源性栓子比富含血小板和内皮成分的动脉粥样硬化性血栓凝块对溶栓药物更敏感，因而具有更高的再通率[2]。本组病例中显著改善率25%.总有效率为70%，因样本量少，无对照组，虽然观察时间有限，未做进一步的统计学分析，但仍有一定的临床意义。
3.2 出血转变对溶栓治疗的影响 本组病例出血转变率为15%(3/20)，病死率为5%，低于文献报道。脑栓塞溶栓后出血转变的原因可能是:①脑栓塞起病迅速，脑血管突然闭塞导致脑组织及脑血管壁严重受损，溶栓治疗使血管再通后，灌注压骤然升高，可引起血液外渗甚至出血；②溶栓治疗后纤溶亢进，止血和凝血功能下降，从而加重了脑出血。
3.3 时间窗对溶栓疗效的影响[3] 因缺血半暗带组织的可逆性取决于发病时间和残存的脑血流量两个因索。同时根据出血发生的原因，早期血管再通可减轻血管壁的损伤，降低出血率。本组20例患者中发病时间<3 h者6例，溶栓治疗后均无出血转变发生，且24 h内症状均有不同程度改善。发病时间>3 h者再通率降低，出血的发生率提高。
3.4 NIHSS评分对溶栓疗效的影响 从本组20例患者的溶栓治疗中可以看出，NIHSS评分越低溶栓效果越佳，发生出血的几率也越小。原因是评分低的患者多为非主干血管栓塞或栓塞后侧支循环代偿好，溶栓再通几率高，再通后不易引起出血。而评分高的病例多为大动脉主干栓塞，侧支循环代偿差，梗死面积大，栓塞处不易再通，即使再通，因侧支循环代偿差，极易发生再灌注损伤。故NIHSS评分>20分者，溶栓治疗应谨慎。因NIHSS评分不适合后循环缺血程度的判定，因此不推荐作为后循环溶栓治疗的纳入或排除标准。心源性栓子一旦进入椎基底动脉系统，在血流的冲击下可向基底动脉远端移动，易引发基底动脉尖综合征，病情危重。因此 ......
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