剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床特点及治疗
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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后的远期并发症之一，它是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段既往切口瘢痕上，是罕见而危险的妊娠。近年来，其发生率有上升趋势，据文献报道，其发生率为1/1800~1/2216[1]。所以提高对本病的认识可以降低剖宫产术后瘢痕妊娠的风险。
1 病因
目前病因尚不明确，可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良有关；局部内膜缺损或术后子宫内膜炎、多次人工流产搔刮宫壁使子宫内膜损伤，受精卵着床种植在瘢痕处，亦可能与孕卵运行过快或发育迟缓有关[2]。由于子宫峡部肌层薄弱，手术瘢痕部位结缔组织丰富，妊娠后蜕膜发育不良，孕囊着床时绒毛组织植入肌层，常因误诊为宫内早孕行人工流产术或刮宫等不适当的处理时，绒毛或胎盘组织不能及时完全剥离，子宫下段因肌纤维缺乏而又不能有效收缩，开放的血窦不能自行闭合，所以出血不能自止，而引起难以控制的大出血，从而行子宫切除。因此，早期诊断和正确处理至关重要。
2 诊断
2.1 临床表现 本病临床表现无特殊性，与正常妊娠相似，有剖宫史的生育年龄妇女，一般有停经史，发病一般在5~6孕周，多无早孕反应，大部分患者于停经后有少量阴道流血，亦有少部分患者一开始既有大量阴道流血，部分阴道少量流血的患者还伴有轻中度的下腹痛，仅有下腹痛的患者较少[1]。少数剖宫产瘢痕部位妊娠患者可能会持续到妊娠中期，甚至妊娠晚期。妊娠中期以后的剖宫产瘢痕部位妊娠可突发剧烈腹痛及大量出血，这种情况预示可能子宫即将破裂或已经发生了子宫破裂，被迫终止妊娠并切除子宫。
2.2 妇科检查 腹软、无压痛及反跳痛；内诊：子宫颈正常，宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出、质软，无触痛。
2.3 辅助检查
2.3.1 HCG测定 尿或血HCG测定均呈阳性，偶尔尿HCG为阴性，HCG测定一般在100~10000 U/L间。
2.3.2 病理组织学检查 可见子宫肌层内有绒毛组织。
2.3.3 影像学检查 超声检查见宫腔内或子宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处，有胚芽时可探及其血流搏动，通常肌层内妊娠还多伴有胎盘的植入，妊娠囊或包块与膀胱后壁之间的子宫肌层菲薄或有缺陷，附件区未见包块。对有剖宫产史的孕妇[3]，进行彩超检查时，应重点观察子宫下段的前壁，如果发现瘢痕部位体积增大、下段内膜形态失常，并伴有椭圆形囊状回声或混合性低回声团块，应高度警惕剖宫产术后瘢痕妊娠。
2.3.4 磁共振(MRI)MRI具有无损伤、多平面成像，组织分辨率高，能清楚显示孕囊在子宫峡部前壁着床，无完整肌层及内膜覆盖。一般较少应用，仅用于超声检查不能准确诊断时。为剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断提供了另外一种无创的检查方法。
2.3.5 内镜诊断 宫腔镜及腹腔镜均可用于诊断，但目前大多用于治疗。
3 鉴别诊断
3.1 宫颈妊娠 宫颈妊娠的临床特点为妊娠早期阴道无痛性出血，因宫颈收缩力较差，出血常较多。盆腔检查[4]：子宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小及硬度正常。
3.2 子宫肌壁间妊娠 患者出现持续性腹痛[5]，检查子宫时可发现子宫上有不规则的块物伴压痛，如肌壁间妊娠破裂，可导致腹腔内出血。超声检查可见受精卵在子宫肌壁层着床，四周为子宫肌层包围，与子宫腔不通。
3.3 滋养细胞疾病 葡萄胎的典型症状是有停经后阴道不规则出血，子宫异常增大、质软。当侵蚀性葡萄糖侵蚀子宫肌层并接近于浆膜面时，可触到该处子宫向外突出、质软及压痛。超声检查示明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，呈粗点状或落雪状或蜂窝状图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。
4 治疗
一旦确诊，建议孕早期终止妊娠。治疗方式的选择主要参考临床症状和血βHCG水平，包括药物和手术治疗。不可轻易直接行吸宫或刮宫手术。
4.1 药物治疗 Maymon等[6]认为对妊娠8周以内，无明显腹痛、血流动力学稳定、剖宫产瘢痕部位妊娠膀胱间肌层厚度<2 mm、不伴贫血、肝肾功能正常的患者可采取药物治疗。甲氨蝶呤(MTX)是治疗剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的一线药物。
4.1.1 全身治疗 对血βHCG<5000 U/L的早期患者，甲氨蝶呤单次肌内注射，剂量为50 mg/㎡,若效果不明显可于1周后再1次给药。
4.1.2 局部注射 对血βHCG>5000 U/L者经阴道或腹腔局部妊娠囊内注射MTX起效快，局部药物浓度高，剂量20~50 mg/次。
4.1.3 联合治疗 对妊娠囊体积较大者采取全身与局部注射联合应用。治疗时监测HCG,直至正常。
4.2 手术治疗
4.2.1 子宫动脉栓塞(UAE)适用于种植较深和血βHCG较高的患者发生大出血时，止血效果好。对治疗也有很重要的作用，UAE联合MTX药物治疗是目前认为有效的方法。
4.2.2 宫腔镜 适用于孕囊向宫腔内生长的患者，防止去除孕囊后出血。
4.2.3 腹腔镜 适用于病灶种植较深，向腹腔及膀胱生长的患者。
4.2.4 刮宫术 试图用刮宫术刮除孕囊的方法会导致子宫穿孔及大出血，所以，当确诊后不可盲目行刮宫术，一旦被误诊为早孕或流产不全进行人工流产或清宫，发生大出血时，立即终止刮宫，用缩宫药物，仍出血不止可用纱条填塞，同时给予MTX，如有条件可行子宫动脉栓塞，并同时给予MTX[1]。
4.2.5 经腹瘢痕部位妊娠物切除或子宫切除术 适用于中晚期剖宫产子宫瘢痕妊娠破裂的患者。
综上所述，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，重视剖宫产的手术技术，提高手术质量，进一步减少此病的发生。一旦有剖宫产再次妊娠，应高度警惕，尽量做到早诊断、合理治疗，避免合并症的发生。
参 考 文 献 ......
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