间质部妊娠的彩超鉴别诊断
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【摘要】 目的 探讨间质部妊娠彩超声像图特点及鉴别要点。 方法 回顾性分析6例经手术及病理证实的间质部妊娠经阴道彩超声像图。结果 术前提示间质部妊娠4例，宫角妊娠2例，彩超正确诊断率66.7%(4/6)，误诊率33.3%(2/6)。结论 经阴道彩超在间质部妊娠鉴别诊断中具有重要价值。
【关键词】 间质部妊娠；超声;多普勒;彩色；诊断
孕卵在输卵管间质部着床称间质部妊娠，属极为少见的妇产科急腹症，常因输卵管破裂引起大量失血休克甚至危及生命，故及时确诊尽早处理至关重要。本文回顾性分析6例间质部妊娠术前超声声像图特点，旨在探讨无创性经阴道彩超在间质部妊娠鉴别诊断中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年5月至2010年10月我院经手术及病理证实的间质部妊娠6例(同期输卵管妊娠共138例)，年龄24~40岁，平均30岁，其中经产4例，无孕产史1例，异位妊娠手术病史者1例,宫内置环1例。临床表现停经40 d~12周，伴有不同程度腹痛4例,伴有阴道淋漓流血2例,晕厥者1例，尿或血HCG均阳性。
1.2 仪器与方法 采用HP5500彩超仪，经阴道探头频率5.0~7.0 MHz。经阴道超声(TVS)检查：患者排空膀胱后取膀胱截石位，阴道探头表面涂耦合剂、外套避孕套后置入阴道，在子宫颈、后穹隆等不同部位做盆腔多切面扫查。仔细观察子宫、附件、宫旁组织、直肠凹陷等部位。
2 结果
术前TVS提示间质部妊娠4例，宫角妊娠2例，均经手术及病理证实为间质部妊娠，彩超正确诊断率66.7%(4/6)，误诊率33.3%(2/6)。本组间质部妊娠占同期输卵管妊娠总数的4.3%(6/138)。TVS声像图特点:4例间质部妊娠显示胚囊型3例，表现为子宫不对称增大，一侧宫底部偏大或明显凸出,内见胚囊样回声，大小平均为1.8×1.5×1.3 cm,横切面时偏左侧1例,胚囊内探及胚芽及原始心搏，偏右侧2例,胚囊内可见卵黄囊，胚囊外周肌层薄,部分外侧缘肌层消失,仅有极薄的组织,内侧缘与子宫内膜不相连，CDFI胚囊偏宫腔侧见较丰富的彩色血流；不典型胚囊型1例，表现为不对称增大子宫偏右侧膨隆的宫底内可见大小2.5×2.1×1.6 cm的类胚囊样不均质包块,界限尚清,其周子宫肌层消失，与子宫内膜不相连，且二者之间见较丰富的血流信号。误诊病例其一左侧膨隆的宫底处见范围约3.0×2.7×2.0 cm混有不规则无回声及不均质回声的包块，边界欠清，盆腔见深2.5 cm的不规则液性暗区，提示左侧宫角妊娠；另一既往右侧异位妊娠术后病例临床表现晕厥，TVS左侧宫底至左附件区见范围约9.4×6.7×5.0 cm的混合性回声包块，边界不清，子宫后方见范围约7.5×3.4×3.0 cm的不均质较强回声光团，提示左侧宫角妊娠破裂伴盆腔血肿形成，术后均为左侧间质部妊娠。
3 讨论
异位妊娠发病率约占所有妊娠0.5%~1.0%，输卵管异位妊娠约90%~95%，其中间质部妊娠4.6%，宫角妊娠2%~4%，右侧较左侧常见，经产妇多发[1]。随着辅助生育技术开展，输卵管间质部妊娠发生率有所增加，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂，因间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，破裂常发生于孕12~16周，短时间内出现低血容量休克症状[2]。宫角妊娠是指孕卵种植在子宫角部，因附着部位靠近输卵管口处，胚胎向宫腔内发育生长，严格地说不是异位妊娠，而宫角局部血运丰富,易致子宫不对称生长而破裂,危及患者生命。间质部妊娠与宫角妊娠临床表现具有共性即停经、腹痛、阴道流血，也有特殊性即前者破裂发生较早，后者则可持续至足月，且二者处理方式完全不同，前者行手术切除治疗，后者行人工流产术(吸宫术)，因此准确鉴别、尽早确诊在临床工作中十分必要。
近年来，无创、经济的高分辨率彩超诊断仪相继出现，TVS因距子宫及输卵管较近，可清晰显示子宫与附件，详尽观察内膜变化、输卵管及卵巢情况，为较早、较准确地检出异位妊娠奠定了良好基础，在与宫角妊娠鉴别诊断中表现出更多优势，可作为早期诊断间质部妊娠的首选方法。输卵管间质部与子宫角部各自的组织学特点也决定了二者彩超声像图不同。间质部妊娠声像图类型：①胚囊型：较早期病例表现为此型。子宫常大或不对称增大，一侧宫底部膨隆，内见胚囊且与宫腔不相通，外周围绕薄或不完整肌层，有时胚囊内探及胚芽及原始心搏。CDFI显示胚囊的子宫侧多可探及较为明显而丰富的彩色血流。此型一般病程较短，临床症状较轻，超声是唯一准确而可靠的诊断依据。本组中3例术前正确诊断病例均属此型;②不典型胚囊型：子宫不对称增大，一侧宫底部膨隆，内见类胚囊样不均质包块，边界尚清，外周围绕薄肌层或外侧缘子宫肌层消失后代之以极薄的组织，内侧缘与子宫内膜不相连，CDFI不均质包块子宫侧可探及较为丰富的血流信号。本组1例术前确诊病例为不典型胚囊型;③破裂型：子宫不对称增大，一侧宫底旁见大小不一、边界不清的不均质包块，CDFI内见局灶性血流信号，盆腔内伴有不规则液性暗区。此型因胚囊破裂，胚胎死亡，常有出血形成凝血块，影响对妊娠包块大小和位置判断而诊断困难。本组2例误诊病例即属此型。早期宫角妊娠彩超可见患侧宫角增大，厚壁的胚囊结构与宫腔相通，周围有见较厚均匀一致的肌层环绕，CDFI胚囊周围见环绕的彩色血流信号。随妊娠增长胎儿及附属物逐渐向宫腔内扩展，胎儿发育不受影响，仅在分娩后易引起胎盘滞留，宫角处见胎盘回声。本组中2例间质部妊娠误诊为宫角妊娠，原因其一可能由于输卵管间质部与宫角紧密相连,声像图上无明显分界，二者极易混淆；再者非胚囊型的不均质包块表现多样，缺乏特异性，可分为实性或囊实混合性,低或中等回声,尤其破裂型间质部妊娠，破裂后局部结构杂乱，与破裂型宫角妊娠无法鉴别,诊断比较困难。虽然术前定位欠准确，但TVS较早提示异位妊娠，使患者得到尽早处理，仍发挥了不可忽视的作用。
需要注意的是，早期彩超检查发现胚囊种植在一侧近宫角处时，不要直接下定位诊断而需每隔2~3 d随诊观察，复查时根据胚囊迁移的部位再判定输卵管间质部妊娠还是宫角妊娠，有时随着子宫增大胚囊突入宫腔，可能成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管间质部方向生长，则需手术治疗。应用TVS观察子宫全貌及子宫与胚囊的关系，仔细辨别宫腔与胚囊的连接方式、胚囊周围有无肌层组织包绕及局部彩色血流分布情况等 ......
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