修正性鼻内镜手术69例临床分析
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近年来随着功能性鼻内镜手术的广泛开展，在慢性鼻窦炎鼻息肉的治疗方面取得了较好的疗效。但是仍有部分患者术后出现复发而需进行修正性鼻内镜手术(revision endoscopic sinus surgery，RESS)。修正性内窥镜鼻窦手术系指针对复发性鼻息肉、鼻窦炎的再次或多次手术，与首次手术相比较，修正性内窥镜鼻窦手术由于鼻腔鼻窦正常解剖结构破坏，常用手术标志变形或辨认不清，因此手术中定位困难、风险增大，容易产生并发症。信阳市第四人民医院耳鼻喉科于2005年1月至2010年3月对复发性鼻窦炎鼻息肉患者行修正性鼻内镜手术69例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 69例患者中，男43例，女26 例；年龄16~66岁，平均39岁；病程 3~5年，平均3.5年。所有病例均有1次以上鼻内镜手术史。术前均行鼻窦CT轴位扫描和冠状位、矢状位三维重建。按照中华耳鼻咽喉科学会慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期标准[1]，均为慢性鼻窦炎Ⅲ期。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前均行鼻内镜及鼻窦冠状位和水平位CT扫描，以了解鼻腔鼻窦的病变、中鼻甲的存在与否、筛窦的宽度、有否气房变异、骨质化情况、蝶窦的分型等。术前常规应用抗生素3~ 5d，血管收缩剂或类固醇皮质激素喷鼻剂喷鼻3~5 d，部分患者术前3 d加用地塞米松10 mg/d。
1.2.2 手术方法 手术采用表麻加局麻，采用Messerklinger技术从前向后进行。先用1% 的地卡因+0. 1% 肾上腺素棉片收缩鼻黏膜。术中参照May等[2] 提出的6个特定的解剖标志， 利用鼻息肉电动切削器切除鼻腔及中鼻道的息肉组织，修剪息肉样变的中鼻甲或中鼻甲残端，形成类似正常轮廓的中鼻道入口。然后切除残留的钩突，开放前组筛窦，疏通鼻额管，吸除额窦内的脓液，咬除息肉组织。前筛开放后，仔细检查中鼻甲基板是否完整，开放后组筛窦，开放蝶窦，向内下扩大蝶窦口，清除窦内息肉。如上颌窦口已被完全闭锁，则需用黏膜刀将上颌窦切开，再行修剪至骨性囟门大小，注意保护和维持窦口黏膜的完整性。然后用上颌窦钳或弯型鼻息肉电动切削器切除窦内息肉组织和息肉样变的黏膜。伴有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正，再行鼻窦手术。手术结束窦腔内应用可吸收性止血绫填塞，鼻腔填塞膨胀海绵。
1. 2. 3 围术期的处理 患者出院后第 1个月内每周来院复查 1次，第2个月内每2周来院复查1次，第 3个月至术后半年，每个月复查1次，半年后每3个月复查1次。每次复查时应仔细清理和冲洗鼻腔、鼻窦，并用鼻内镜检查鼻腔鼻窦。如发现鼻腔黏膜水肿或早期息肉复发，及时清理并清除病变组织，以利上皮生长。术后用类固醇激素类喷鼻剂喷鼻 6个月。
2 结果
2.1 手术结果 经 6个月以上随访，按 1997年海口会议标准[1]进行疗效评定，痊愈48 例，好转11例，无效10 例。治愈率达85.5%(包括痊愈和好转共59例)。
2.2 并发症 术中眶纸板损伤4例，术中6 例出血量为 600~ 800 ml，其中1000 ml以上出血1例，由于及时给予输血，手术未导致生命危险，术后溢泪1 例。
3 讨论
自从Kennedy等[3,4]将鼻内镜手术引入鼻窦外科领域后，慢性鼻窦炎的治疗效果发生了显著的变化，鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉，治愈率可达 80% ~ 92%。尽管如此，但仍有部分病例未能成功控制，形成复发性鼻窦炎。
慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术后复发的常见原因有：①窦口鼻道复合体区解剖变异未予矫正。慢性鼻窦炎鼻息肉患者多存在鼻腔及鼻窦的解剖异常，这是其病理基础。如鼻中隔偏曲[5]、泡状中鼻甲、中鼻甲反向弯曲及中鼻甲肥厚等。患者鼻内镜术后术腔将经历上皮化3个阶段手术区黏膜呈现不同程度的肿胀，倘若窦口鼻道复合体区解剖变异未予矫正，将直接导致鼻窦炎鼻息肉复发；②窦腔开放不彻底或者手术过度。如额隐窝气房未清理干净[6]，窦口狭窄[7]，钩突尾端残留，中鼻甲基板开放太小，后筛及眶周气房开发不彻底，蝶窦未予开放，上颌窦后囟未切除等，尤其是病变清理不够彻底，窦腔引流不畅。引发上颌窦窦口完全闭锁，额窦炎复发等粘连阻塞性病变。有的比如上颌窦窦腔，曾进行上颌窦根治术后，窦腔内黏膜缺失，黏脓液无法排向自然窦口，作者体会到，此时修正性手术必须进行下鼻道开窗术[8]，进行外科引流；③围术期处理不正确随访换药不及时。慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术前应常规应用大环内酯类抗生素及鼻腔应用皮质内固醇喷雾剂喷布，控制炎症以减少鼻内镜手术中出血；术后鼻内镜下清理窦腔要及时，操作不要过度，尽量采用电动切削器，这样可以边吸引边辨认边切除。术后窦腔黏膜转归过程包括：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化完成3个阶段。鼻内镜手术术中尽量保留正常黏膜，减少创伤，同时术后配以抗炎，消除水肿，抗变态反应，改善纤毛活动功能等药物，加上及时清理术腔分泌物和纤维蛋白渗出物，清除囊泡、过度水肿黏膜、增生的肉芽和息肉，可以有效的控制和改善术腔黏膜的“去上皮化反应”，加快术腔清洁，缩短黏膜转归竞争阶段的时间，从而加快黏膜修复，达到缩短术腔上皮化完成的时间；④变应性鼻炎和鼻息肉病。患者有变态反应性疾病者，机体出现变应性炎症，即使手术窦口鼻道复合体区解剖变异矫正良好，窦腔完全彻底开放，术后及时换药清理，鼻腔仍会反复出现炎症，黏膜水肿导致窦口阻塞。
本组病例由于术腔开放不完全、病变清除不彻底, 鼻腔粘连、狭窄, 窦口闭锁, 钩突残留、筛窦骨质增生，鼻中隔偏曲因素持续存在，导致了鼻窦炎复发。鼻腔粘连最常见的是中鼻甲和鼻腔外侧壁粘连, 粘连可导致中鼻道阻塞, 影响额窦、前组筛窦、上颌窦的引流，最终导致手术失败。中鼻甲飘移、中鼻甲外侧壁黏膜损伤、骨质裸露是粘连发生的主要原因。中鼻甲部分切除或将中鼻甲骨折内移加宽中鼻道是防止手术后粘连的重要方法。上颌窦口闭锁或狭窄也是复发的重要原因，于上颌窦黏膜纤毛输送的方向为上颌窦自然窦口，即使做了下鼻道开窗，上颌窦黏膜纤毛运动方向仍是朝向自然窦口，因此，上颌窦修正性手术的关键是上颌窦自然口的处理。如上颌窦口已完全闭锁，则需用黏膜刀将上颌窦切开，再行修剪至骨性囟门大小，注意保持窦口黏膜的完整性。然后用上颌窦钳或弯型鼻息肉电动切削器切除窦内息肉组织和息肉样变的黏膜，建立良好的引流通道。鼻中隔偏曲容易造成鼻腔狭窄， 影响鼻腔的通气引流，也是鼻窦炎复发的原因，需行鼻中隔矫正术。
作者认为鼻窦炎复发率的高低因术者对鼻窦解剖的熟练程度、手术的临床指征、手术经验及技巧、手术成功的标准、病变清除是否彻底、术后是否进行完整的随访与鼻腔护理等方面的差异而异。术前 CT扫描是减少和防止手术并发症的重要措施，对于因手术本身的原因, 如术腔开放不完全、病变清除不彻底、随访失误等引起的复发，病变通常呈堵塞性、粘连性改变，采用修正性内窥镜手术治疗常有较好的效果。因此修正性鼻内镜手术是一项综合性的治疗技术，对复发性鼻窦炎鼻息肉患者进行正规的术前术后治疗，及时的术后随访内镜下换药，手术的避免矫枉过正和过度治疗都是在治疗中应该注意的；而不断的进行鼻窦炎鼻息肉复发的基础性研究和提高手术者修正性鼻内镜手术技巧 ......
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