经阴道子宫切除术60例临床体会
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【摘要】 目的 分析子宫良性病变改良的阴式子宫切除术的临床效果。方法 对2009年1月至2009年6月在辽宁省盘锦市双台子区妇女儿童医院妇科60例非脱垂子宫阴式全子宫切除进行回顾性分析。结果 60例全部成功经阴道切除。结论 阴式子宫切除术手术操作简单，术中出血少，腹腔干扰小，术后排气早，进食早，体力恢复快，住院时间短，是一种安全有效的子宫切除术式。尤其是对患者合并子宫脱垂、阴道前后壁膨出者尤为合适。
【关键词】 子宫切除术；经阴道；临床体会
子宫切除术是妇科常见手术术式，目前国内大部分基层医院仍使用经腹式切除术[1]。经阴道子宫切除术利用人体自然腔道，腹壁无瘢痕，术后排气早，进食早，体力恢复块，符合微创手术原则。选取辽宁省盘锦市双台子区妇女儿童医院妇科2009年1月至2009年6月的经阴道子宫切除术病例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例均为住院患者，平均年龄49岁(38～60岁)，均为已婚已产者。子宫大小在10～12孕周者50例，12～14孕周者10例。其中子宫肌瘤49例，子宫腺肌病11例。术前常规B超检查盆腔情况，宫颈细胞学检查，三合诊了解盆腔阴道状态。必要时诊刮排除内膜恶性病变。盆腔均无粘连，无恶性生殖道肿瘤，无内外生殖器炎症。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前3 d冲洗阴道，前一天肠道准备，术前晚及术日晨各肥皂水灌肠一次。
1.2.2 麻醉方法 采用腰硬联合阻滞，体位为截石位。
1.2.3 手术方法及要点
1.2.3.1 环形切开阴道壁宫颈附着处的黏膜。在宫颈膀胱沟下0.5 cm处环形切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，正确选择切开阴道黏膜的位置及深度。
1.2.3.2 上推膀胱达子宫膀胱腹膜反折腹膜，打开后穹窿，进入腹腔。顺利打开前后腹膜是手术的关键。
1.2.3.3 剪断主骶韧带，上推主韧带断端、宫旁组织，暴露子宫动脉。钳夹、缝扎、切断子宫动脉，上推子宫动脉断端过阔韧带无血管区。处理子宫主骶韧带及血管时，只需钳夹1～2把，切断后近子宫侧无需缝合，节省手术时间。
1.2.3.4 充分剪开阔韧带前后叶，子宫过大不能直接翻出时，可将子宫切碎，逐块取出，翻出子宫，在两侧宫角处切断，断端双重缝扎。处理圆韧带及输卵管和卵巢固有韧带，双重结扎以防出血。
1.2.3.5 检查止血，将双侧子宫动脉做再一次缝扎，分别半荷包缝合盆腔腹膜和阴道残端，中间打结。两侧角与圆韧卵巢固有韧带和输卵管残端缝扎固定，预防术后阴道顶端脱垂。常规肛诊检查直肠黏膜，阴道内碘仿纱布填塞压迫止血，24 h后取出。
2 结果
60例经阴道子宫切除术患者均成功完成手术，无一例膀胱、输尿管、直肠损伤，手术时间比开腹手术短，术中出血量50～200 ml。术后留置导尿管48 h，无一例发生尿潴留，术后排气时间比开腹手术提前，住院天数5～7 d，术后病理证实均为子宫良性病变。
3 讨论
3.1 阴式子宫切除手术适应证 随着手术技能的不断提高和特殊器械的配合，经阴道子宫切除术的适应证不断扩大。凡符合下列要求的，子宫非脱垂病变在无手术禁忌证时，均可入选经阴道子宫切除术[4]：①除外妇科恶性肿瘤；②子宫增大≤16孕周；③虽有下腹手术史或估计存在盆腔粘连者，但术前牵拉宫颈可下移至坐骨棘水平以下，活动度好者；④附件包块直径<6 cm，B超检查考虑为单纯性囊肿或皮样囊肿。排除生殖道急性炎症、盆腔严重粘连、恶性肿瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及性质不明的卵巢肿瘤。
3.2 阴式子宫切除手术成功的关键 经阴道子宫切除术顺利进行的关键在于：①正确选择切开阴道黏膜的位置及深度，切口过低难以进入间隙，有时误进宫颈管内，切口过高容易损伤膀胱与直肠。我们选择在膀胱宫颈沟其下0.5 cm处切开，深达宫颈筋膜，推开膀胱及直肠，剪开反折腹膜进入腹腔，注意避免膀胱与直肠的损伤。紧贴子宫两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉，继续向上处理宫旁组织和血管，有时膀胱及直肠反折会随宫旁组织的处理而被打开，顺利进入腹腔[5]；②顺利打开前后腹膜是手术的关键，有时后腹膜随着处理子宫骶主韧带及子宫血管时自然打开，减少手术步骤；③处理子宫骶主韧带及血管时，只需钳夹1～2把，切断后近子宫侧无需缝合，节省手术时间；④一并钳夹切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，避免附件过度牵拉致组织、血管撕裂；⑤阴道断端的缝合方法利用止血，预防术后阴道顶端脱垂。
近10年来，欧美国家盛行经阴道子宫切除术，手术指征已扩大到子宫、非脱垂子宫及同时行附件切除术[5]，无论从微创还是从经济角度，阴式手术都有着良好的应用前景。经阴道子宫切除术不需要昂贵的医疗器械，但取决于术者技术的熟练程度、手术指征的选择。此术式不增加医疗费用，住院时间短，是适合于基层医院推广的手术方式 ......
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