跟骨关节内骨折的手术治疗
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跟骨骨折类型复杂，复位固定难度大，预后较差。其治疗方法一直存在争议。随着CT技术提高和广泛应用，对跟骨骨折的创伤机制和治疗方法有了更深入的认识。商丘市中心医院自2005年3月至2008年5月，对76 例跟骨骨折患者行切开复位钢板内固定，效果较为满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组76 例87 足，男52 例，女24例，年龄17～57岁，平均34.2岁。其中单侧54例，双侧22例，均为闭合性骨折、高处坠落伤。受伤至手术时间3 h~15 d。平均7 d。所有患者常规摄跟骨侧位及轴位X线片，跟骨CT冠状位扫描。Bohler角0°～20°，Gissane角89°～100°。根据Sanders分型[1]，Ⅰ型为无移位骨折，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别是后关节面的二、三部分及四部分骨折。本组中Ⅱ型46 例，Ⅲ型33例，Ⅳ型8例。
1.2 手术方法 硬腰联合麻醉，采用跟骨外侧“L”切口，在跟腱的前方，外踝尖上4 cm处开始，平行跟腱向下，在足跟与外踝下缘中点处弧形向前。沿着皮肤交界到达跟骰关节水平，切口应深达骨面。皮瓣全层掀起向上至距下关节。用克氏针在皮瓣下穿入外踝、距骨颈和骰骨,将皮瓣挡在手术区外。掀起跟骨外侧壁碎骨片，显露塌陷的距下关节面及移位的骨折块，以距骨的下关节面为依据，用小的骨膜剥离器沿外侧壁后距关节面塌陷的骨折线插入后向上撬起，使后距关节面恢复正常。并用克氏针临时固定。再观察前方骨折块和跟骰关节情况，将所有骨折块都精确复位并临时固定。C型臂X线透视可见塌陷的后关节面完全复位，Bohler角及Gissane角恢复正常。必要时行髂骨移植。再将跟骨外侧壁碎骨片复位，选择合适的钛钢板、螺钉固定。最后撤除临时固定针，彻底止血，置管引流，缝合皮肤各层。
1.3 术后处理 术后常规用抗生素及消肿药物，抬高患肢。在3~7 d的时候可以使用可活动的支具开始距下关节的互动锻炼。6~12周开始物理治疗并开始负重练习，12周时达到完全负重。4~6个月后恢复正常的活动，工作和运动。内固定取出在术后12个月。
2 结果
本组76例87足均获得随访，随访时间9～28个月，平均17个月。术后X线片显示距下关节、Bohler角及Gissane角恢复正常。骨折全部愈合，5例发生皮肤边缘坏死，4例经换药后伤口二期愈合。1例局部转移皮瓣修复创面。伤口均未感染。远期发生明显慢性疼痛3足。根据Maryland足部评分系统评价术后功能，优46足，良26足，中12 足，差3足，优良率82.8%。
3 讨论
跟骨是人体中最大的跗骨，是足弓的重要组成部分，对人体的负重及行走至关重要。SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折行保守及撬拨治疗，其效果均无法让人满意。跟骨关节内骨折手术治疗是使跟骨形态及力线恢复正常，距下关节解剖复位， Bohler角及Gissane角恢复正常。同时坚强内固定允许患者早期功能锻炼，减少跟骨关节内骨折并发症的发生。
跟骨骨折手术一般在伤后7～12 d，否则会由于钢板植入引起切口张力高，容易引起皮肤坏死和切口感染。对于个别无明显皮肤挫伤，患足肿胀不明显的病例作者采取急诊手术。在内固定物的选择上，俞光荣等[2]对可塑形跟骨钛钢板进行过生物力学研究，得出如下结论：可塑形跟骨钛钢板柔性大，固定可靠、贴合、稳定性好，是固定跟骨骨折理想的内固定器械。本组患者均采用可塑形钛钢板固定，钢板形状的选择取决于骨折的类型。钢板的后方可选用全螺纹的松质骨螺钉，而前方最好用皮质骨螺钉。均未出现钢板的断裂或骨折再塌陷。综上所述作者认为可塑形钛钢板是较好的选择。对于是否需要植骨，仍存在分歧。孙骏等[3]认为植骨组和非植骨组在骨折术后6月两组间的Bohler角的丢失差异无统计学意义。术后6个月、1年、2年的足功能评价，差异无统计学意义。作者对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折提倡植骨，因为首先植骨能填补缺损，减少出血及感染的机率；其次，植骨能支撑关节面，防止术后关节面的塌陷，促进骨折愈合；再次，植骨加强了钢板、螺钉对骨折的把持作用。
参 考 文 献
[1] Sanders R ......
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