股骨重建髓内钉在股骨粗隆下骨折中的应用(1)
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【摘要】 目的探讨应用股骨重建髓内钉治疗股骨粗隆下骨折的疗效及其并发症发生的原因。方法 2004年1月至2009年12应用股骨重建髓内钉治疗股骨粗隆下骨折25例，其中男15例，女10例，年龄31~89岁，平均42.3岁。按Seinsheimer分型：Ⅱa型2例，Ⅱb型3例，Ⅱc例3例，Ⅲa型7例，Ⅲb型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例，其中1例为陈旧性骨折不愈合。结果 21例经6~22个月随访，平均14个月，所有患者均获得骨性愈合。无切口感染或股骨骨折、股骨颈锁钉退出等，出现髓内钉折断1例，经改用加长重建髓内钉并自体植骨后愈合；骨折复位欠佳轻度髋内翻伴骨折延迟愈合1例。根据Harris髋关节评分，优良率达96%。结论 股骨重建髓内钉是治疗股骨粗隆下骨折的一种有效方法，具有微创、固定可靠、并发症少、骨折愈合率高等优点。选择合适长度股骨重建髓内钉及提高手术操作技术是避免术后并发症的关键。
【关键词】 股骨粗隆下骨折；股骨重建髓内钉；骨折固定术
股骨粗隆下骨折是股骨近端骨折的一种特殊类型，占股骨近端骨折的7%~34%[1]，骨折线可延伸至股骨中下段，保守治疗容易发生髋内翻畸形及骨折不愈合等并发症，采用早期手术治疗目前已被人们广泛接受，通过有效内固定，可使患者早期活动，减少长期卧床所带来的并发症[2]，降低死亡率。手术方法很多，生物力学研究显示髓内固定因其杠杆力臂更短而比髓外固定在负重状态下更稳定[2，3]，但由于股骨粗隆下区域内后侧强大的压应力作用常使内固定失败，尤其对于因粉碎性骨折而难以恢复内侧骨皮质的支撑作用时，其失败率可高达26%[1]。本文回顾性分析我科自2004年1月至2009年12月采用国产股骨重建髓内钉治疗股骨粗隆下骨折25例，探讨其疗效及影响因素以及并发症发生的原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例，男15例，女10例，年龄31~89岁，平均42.3岁。其中车祸伤13例，高处坠落伤7例，摔伤4例，陈旧性骨折不愈合1例。左侧11例，右侧14例。按Seinsheimer分型：Ⅱa型2例，Ⅱb型3例，Ⅱc例3例，Ⅲa型7例，Ⅲb型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例，其中1例为陈旧性骨折不愈合，其余均为新鲜闭合骨折。合并其他部位损伤5例，其中颅脑损伤2例，胸部损伤1 例，腹部闭合损伤1例，同侧胫腓骨骨折1例；同时并发高血压3例，伴高血压、冠心病1例，糖尿病1例。新鲜骨折手术时间为伤后3~14 d，平均6 d。
1.2 手术方法 入院后给予胫骨结节牵引，测量健侧肢体长度，以估计所用髓内针的长度和直径。手术采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者仰卧于骨科牵引床，患侧髋部垫高15°~30°，在C型臂透视下牵引复位，着重恢复患肢长度和颈干角并纠正旋转移位，尽量采用闭合复位，对于不能满意闭合复位者，在骨折处行小切口辅助复位，尽可能不破坏骨折周围血运，可使用钢丝辅助固定。于大粗隆向上纵切口，切开深筋膜后，沿肌纤维方向分开臀中肌，触及大粗隆顶部，在梨状窝开孔，扩髓后插入合适粗细及长度的髓内针，在交锁瞄准杆的帮助及透视下，拧入近端2枚松质骨加压螺钉，其最佳位置在正位是位于股骨颈中上1/3及中下1/3轴线上，在侧位X线片2枚螺钉的重叠影像应该在股骨颈侧位正中线上。对于老年骨质疏松患者，钉尖要达关节面下0.5~1 cm，尽量一次拧入完成，以免反复拧入导致钉道扩大松动。造成股骨头颈内的骨质丢失，引起螺钉切割股骨头。而后进一步透视下检查下肢力线和骨折对位情况，安装远端瞄准器后置入远端2枚锁钉。
1.3 术后处理 术后请内科医生协助积极处理并发的其他系统疾病，预防性抗感染及抗血栓形成。术后第2天开始股四头肌等长收缩及踝部练习，术后3 d开始CPM被动功能锻炼，及在床上伸屈患髋、膝功能练习。根据骨折类型、术后骨折固定稳定性评估、有无骨质疏松以及术后X线照片的情况决定何时完全或部分负重。对稳定型骨折、骨质质量好，术后照片显示骨折固定牢固、内植物位置好的患者鼓励早期扶拐下床活动，对不稳定型骨折或骨质疏松者先在不负重状态下功能锻炼，根据术后X线照片及临床检查决定何时扶拐或借助行器部分负重，逐渐过渡到全部负重。
1.4 术前、术后资料的评估 术前记录每个患者的年龄、性别、骨折前的行走活动能力以及致伤原因，行走能力以患者能自由行走、需要扶拐或需要轮椅来分类。术前X线照片要包括对侧髋关节，测量对侧股骨近端Singh指数，对骨质疏松的程度进行评价。术后当时、术后1个月、3个月、6个月分别复查X线照片，对骨折复位情况、股骨颈内锁钉的位置、骨折术后稳定性进行评估。对髋关节功能恢复的情况采用Harris评分标准。
2 结果
本组25例，手术时间70~160 min，平均95 min。失血量150~600 ml，平均320 ml。术后随访6~22个月，平均14个月，有1例术后3个月内因并发其他器官疾病死亡，另有3例失去随访，共21例得到随访，均获得骨性愈合，骨折平均术后5.5个月愈合。术前Singh指数测定结果为：Ⅵ级7例，Ⅴ级6例，Ⅳ级6例，Ⅲ级4例，Ⅱ级2例。1例陈旧性骨折不愈合经股骨重建髓内钉固定并自体植骨后4个月骨折愈合。无切口感染或股骨骨折、股骨颈螺钉退出等，出现髓内钉折断1例，经改用加长重建髓内钉并自体植骨后愈合。骨折复位欠佳轻度髋内翻伴骨折延迟愈合1例。术后Harris评分≥80分19例，Harris评分中5例，差1例，优良率达96%。
3 讨论
3.1 股骨粗隆下骨折内固定物的选择 股骨粗隆下骨折指股骨小粗隆至股骨中上1/3处的骨折，此区域受到内侧压应力及外侧张应力的作用，应力高度集中，另外，受臀肌、髂腰肌和外旋诸肌的作用，近折端屈曲、外展、外旋，远折端则由于内收肌群及腘绳肌牵拉而向内侧移位；受这些股骨粗隆周围肌群的作用，骨折后易发生髋内翻畸形。年轻患者多由于高能量创伤引起，骨折粉碎严重，软组织损伤也重，使骨折的复位和固定成为难题。对股骨粗隆下骨折如何选择理想的内固定物一直存在着争议。从生物力学的观点看，髓内固定比髓外固定更为稳定，这主要因为髓内固定力臂内移缩短以及拉力螺钉具有加压的作用。尤其对于股骨粗隆下内后侧壁缺乏支撑的粉碎性骨折，应用DHS或DCS可导致内固定失败[2,4]。Gamma钉作为广泛应用的髓内内固定物，比髓外固定更接近髋关节负重力线，缩短了作用于内固定物的力臂，减少了作用于拉力螺钉上的压应力；并且髓内固定通过闭合复位比髓外固定减少骨折部位的手术切口及骨折块的剥离，因而也减少了手术带来的创伤、失血以及伤口感染的发生率。然而，早期临床研究发现应用Gamma钉治疗股骨粗隆周围骨折，其并发症高达8%~15%[5]，主要有骨折区域的塌陷、股骨颈螺钉的切出、钉尾附近的股骨干骨折，这些并发症的发生与Gamma钉本身过于坚硬、外翻角度过大、与股骨近端的解剖形态不完全相符以及钉尾过粗等可能相关。尤其股骨骨折的发生主要与钉尾处应力的过度集中、过度扩髓有关[5]。加长Gamma钉(long gamma nail,LGN)的使用减少了并发症的发生，Sehat K等报道应用LGN治疗股骨近端骨折获得85%成功，仍存在股骨颈螺钉切出、钉尾周围骨折、主钉折断等并发症[6]。股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)在设计上增加至股骨颈内2枚锁钉，具有防旋转、稳定的功能，但仍有股骨骨折、股骨颈锁钉切出等并发症[7]。本组股骨粗隆下骨折应用股骨重建髓内钉治疗，其近端臂加厚，具有更强的抗剪切应力的作用，在股骨颈方向进行2枚拉力螺钉锁定，比普通髓内钉增加了工作距离及抗旋转能力，且可以加长至股骨远端，适用于骨折线长的粗隆下骨折，相对于Gamma钉及PFN，费用较低，减轻了患者的医疗负担。本组治疗优良率达90.5%，未发生股骨骨折、股骨颈螺钉退出等，并发症的发生主要与股骨重建髓内钉长度选择不当及技术操作失误有关。 (卢华定 董云旭 史德海 王昆)