乳腺癌改良根治术术式讨论
【摘要】 目的 探讨乳腺癌改良根治术适应证、可行性及优缺点。方法 回顾性分析1995年至2007年乳腺改良始根治术与Halsted根治术治疗效果对比。结果 保留胸大肌、切除胸小肌的乳癌根治术，生存率和复发率与同期行Halsted根治术各期乳癌的治疗效果差异无统计学意义。结论 乳腺癌改良根治术在上肢功能保存、胸部外观、皮瓣坏死等方面均明显优于Halsted乳癌根治术。
【关键词】 乳腺癌；改良根治术术
本文通过单纯乳房切除、辅加切除胸小肌、保留胸大肌的乳癌改良根治术106例经验，认为本术式适用于临床Ⅰ、Ⅱ或Ⅲa期乳癌。对清除包括腋上群在内的腋窝淋巴结，完全可达到Halsted术式标准。作者体会胸大肌的松弛对腋窝显较重要。因此，提倡把患肢消毒包扎后放在手术无菌区内，以便术中变换体位，松弛胸大肌。本文介绍了保护胸大肌神经的方法以及一些手术要点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对于未侵犯胸大肌Ⅰ、Ⅱ或Ⅲa期乳腺癌，均选择切除胸小肌，保留胸大肌的乳腺根治术。
1.2 手术方法 患者仰卧位，术侧肩胛下垫高约10 cm。术侧上肢全部消毒并用无菌巾包裹置于无菌手术区内，使该侧上肢能按术中需要随时变换位置，以松弛皮肤和胸大肌，有利于切除胸小肌及清除腋淋巴结时术腋显露。
切口的选择要根据肿物所在的部位及大小而决定，一切服从于肿瘤及相邻皮肤根治切除之要求。肿块较大，患者乳房较小，肿瘤切除后皮肤张力大，则要考虑植皮。肿瘤位于乳房外侧象限，以肿瘤为中心作梭形横切口，切口之边缘距肿瘤不得小于两横指(≥3 cm)，切口外侧要向外上、腋下延伸达背阔肌缘，但切口一般不进腋窝，以减少切口合并症。取横口时，皮瓣沿胸大肌外缘向上下游离，使胸大肌外缘完全显露，以利于充分牵拉显露腋尖部。皮瓣厚度要作到近肿瘤处薄，远肿瘤处相对厚。本组病例，在切口及皮瓣设计确定后，先在皮瓣及腋窝皮下注射1 mg/300 ml生理盐水副肾素溶液，以减少术中出血。
为了在切除乳腺组织时不损伤胸大肌，宜采用由内向外，把乳腺组织从胸大肌表面分离。切离时，可用电刀，也可和普通手术刀，下刀的方向应与胸大肌纤维方向垂直，平行下刀易损胸大肌。当乳腺组织分离至胸大肌外缘时，助手将翻起的乳腺向外拉紧，二助手用拉钩把胸大肌外缘向内相对牵拉，术者用手术刀沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切割，这样胸肌渐向内翻，其后方与胸小肌间脂肪，淋巴组织(Rottet淋巴结)即整块切归到乳腺组织一方。此时胸小肌即可显露。接着把患者已消毒、置于手术无菌区的患侧上肢，屈肘屈肩向健侧轻轻转动，则胸大肌可松弛，把胸大肌向内拉开则整个腋窝，胸大肌后方及所属神经满意显露。
切除胸小肌，保留胸肌神经：第三步操作完成后，胸小肌完全显露，此时即可看到从胸小肌内缘上1/3交点由后向前发出了胸肩峰血管神经束胸肌支。胸肌神经分上中下三支。平肌缘内下发出一支达胸大肌内上，即胸肌神经内侧支。于胸小肌外切开喙锁筋膜，把胸小肌从喙突止点切断向下翻转，即可看到和触及其后方的弓弦样神经，即为胸肌神经外侧支。于胸小肌内穿出分为外侧胸神经穿支和外侧胸神经桡支，分别支配胸大肌胸壁部和外侧缘部。切除胸小肌时，为保护其中穿支，常需将胸小肌劈开，从神经间拉出。血管神经束上所附组织用小纱布轻轻刮下，使之“骨骼化”，以达到彻底清除其所属淋巴结，而又不使其损伤。
切开喙锁筋膜，切除胸小肌后，锁骨下血管、腋血管全程显露。
清扫腋窝及锁骨下淋巴结：从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支。欲切除组织向下向外翻转，于胸小肌外缘结扎切断胸外侧动静脉后，把组织向下分离即可看到深面肩胛下动静脉及与其相邻的胸背神经。于胸壁侧可以看到胸长神经与胸背神经遥相呼应。此时腋窝清扫即告结束，将标本从胸壁整块切下，手术即告完成。不难看出，就腋窝清扫的程度，本术式不比传统的Halsted根治术差。
冲洗手术创面。于腋下及胸骨旁各置一引流管，缝合皮缘、包扎伤口，引流管接负压，这样皮瓣与肌肉、胸壁才能彼此紧密相贴，以利愈合。术后患肢取内收位，以利腋窝腔缝缩小，各层组织在张力减少条件下才能紧贴愈合。
2 讨论
乳腺癌是一全身性疾病，应重视全身治疗。然而手术切除对于可手术的乳腺癌仍是主要治疗手段。尽管在乳腺癌治疗中对于手术的扩大还是缩小，目前仍存在分歧意见，但总的看来，还是趋向于限制性手术。保留胸大肌的改良根治术在逐步地取代着标准根治术。腋窝淋巴结转移仍然是乳腺癌转移的主要形式。彻底扩清是提高局部治疗效果的主要措施，同时还可以减少术后放疗所需剂量。保留胸大肌对患肢功能及美学均有意义，只有不损伤支配胸大肌的神经，保留的胸大肌才具有功能不至萎缩。因此，解剖腋窝，既作到淋巴结彻底扩清，又保护了胸肌神经是本手术重要特点。 (宋智)
【关键词】 乳腺癌；改良根治术术
本文通过单纯乳房切除、辅加切除胸小肌、保留胸大肌的乳癌改良根治术106例经验，认为本术式适用于临床Ⅰ、Ⅱ或Ⅲa期乳癌。对清除包括腋上群在内的腋窝淋巴结，完全可达到Halsted术式标准。作者体会胸大肌的松弛对腋窝显较重要。因此，提倡把患肢消毒包扎后放在手术无菌区内，以便术中变换体位，松弛胸大肌。本文介绍了保护胸大肌神经的方法以及一些手术要点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对于未侵犯胸大肌Ⅰ、Ⅱ或Ⅲa期乳腺癌，均选择切除胸小肌，保留胸大肌的乳腺根治术。
1.2 手术方法 患者仰卧位，术侧肩胛下垫高约10 cm。术侧上肢全部消毒并用无菌巾包裹置于无菌手术区内，使该侧上肢能按术中需要随时变换位置，以松弛皮肤和胸大肌，有利于切除胸小肌及清除腋淋巴结时术腋显露。
切口的选择要根据肿物所在的部位及大小而决定，一切服从于肿瘤及相邻皮肤根治切除之要求。肿块较大，患者乳房较小，肿瘤切除后皮肤张力大，则要考虑植皮。肿瘤位于乳房外侧象限，以肿瘤为中心作梭形横切口，切口之边缘距肿瘤不得小于两横指(≥3 cm)，切口外侧要向外上、腋下延伸达背阔肌缘，但切口一般不进腋窝，以减少切口合并症。取横口时，皮瓣沿胸大肌外缘向上下游离，使胸大肌外缘完全显露，以利于充分牵拉显露腋尖部。皮瓣厚度要作到近肿瘤处薄，远肿瘤处相对厚。本组病例，在切口及皮瓣设计确定后，先在皮瓣及腋窝皮下注射1 mg/300 ml生理盐水副肾素溶液，以减少术中出血。
为了在切除乳腺组织时不损伤胸大肌，宜采用由内向外，把乳腺组织从胸大肌表面分离。切离时，可用电刀，也可和普通手术刀，下刀的方向应与胸大肌纤维方向垂直，平行下刀易损胸大肌。当乳腺组织分离至胸大肌外缘时，助手将翻起的乳腺向外拉紧，二助手用拉钩把胸大肌外缘向内相对牵拉，术者用手术刀沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切割，这样胸肌渐向内翻，其后方与胸小肌间脂肪，淋巴组织(Rottet淋巴结)即整块切归到乳腺组织一方。此时胸小肌即可显露。接着把患者已消毒、置于手术无菌区的患侧上肢，屈肘屈肩向健侧轻轻转动，则胸大肌可松弛，把胸大肌向内拉开则整个腋窝，胸大肌后方及所属神经满意显露。
切除胸小肌，保留胸肌神经：第三步操作完成后，胸小肌完全显露，此时即可看到从胸小肌内缘上1/3交点由后向前发出了胸肩峰血管神经束胸肌支。胸肌神经分上中下三支。平肌缘内下发出一支达胸大肌内上，即胸肌神经内侧支。于胸小肌外切开喙锁筋膜，把胸小肌从喙突止点切断向下翻转，即可看到和触及其后方的弓弦样神经，即为胸肌神经外侧支。于胸小肌内穿出分为外侧胸神经穿支和外侧胸神经桡支，分别支配胸大肌胸壁部和外侧缘部。切除胸小肌时，为保护其中穿支，常需将胸小肌劈开，从神经间拉出。血管神经束上所附组织用小纱布轻轻刮下，使之“骨骼化”，以达到彻底清除其所属淋巴结，而又不使其损伤。
切开喙锁筋膜，切除胸小肌后，锁骨下血管、腋血管全程显露。
清扫腋窝及锁骨下淋巴结：从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支。欲切除组织向下向外翻转，于胸小肌外缘结扎切断胸外侧动静脉后，把组织向下分离即可看到深面肩胛下动静脉及与其相邻的胸背神经。于胸壁侧可以看到胸长神经与胸背神经遥相呼应。此时腋窝清扫即告结束，将标本从胸壁整块切下，手术即告完成。不难看出，就腋窝清扫的程度，本术式不比传统的Halsted根治术差。
冲洗手术创面。于腋下及胸骨旁各置一引流管，缝合皮缘、包扎伤口，引流管接负压，这样皮瓣与肌肉、胸壁才能彼此紧密相贴，以利愈合。术后患肢取内收位，以利腋窝腔缝缩小，各层组织在张力减少条件下才能紧贴愈合。
2 讨论
乳腺癌是一全身性疾病，应重视全身治疗。然而手术切除对于可手术的乳腺癌仍是主要治疗手段。尽管在乳腺癌治疗中对于手术的扩大还是缩小，目前仍存在分歧意见，但总的看来，还是趋向于限制性手术。保留胸大肌的改良根治术在逐步地取代着标准根治术。腋窝淋巴结转移仍然是乳腺癌转移的主要形式。彻底扩清是提高局部治疗效果的主要措施，同时还可以减少术后放疗所需剂量。保留胸大肌对患肢功能及美学均有意义，只有不损伤支配胸大肌的神经，保留的胸大肌才具有功能不至萎缩。因此，解剖腋窝，既作到淋巴结彻底扩清，又保护了胸肌神经是本手术重要特点。 (宋智)