老年急性重症胆管炎临床治疗分析
【摘要】 目的 探讨老年急性重症胆管炎的临床治疗措施。方法 回顾分析60例患者的临床资料。结果 本组60例患者全部行手术治疗，胆囊切除加胆总管切开取石、T型管引流37例,胆总管切开取石、T型管引流13例,胆囊造痿、胆总管切开取石、T型管引流5例,胆总管空肠Roux-en-Y吻合内引流3例,胆总管十二指肠内引流2例；治愈好转56例，死亡4例,死因均为多系统器官功能衰竭。结论 老年ACST病死率较高,临床医师对各种并发症应做到早期预防,及时发现,及时手术治疗原发病、改善重要脏器功能是防止老年急性重症胆管炎多脏器功能衰竭的关键，可改善患者预后。
【关键词】 老年；急性重症胆管炎；手术治疗
作者单位：463100 河南省遂平县中医院外科
老年急性重症胆管炎(ACST)是胆道系统中一种高危急腹症,病情凶险,如不及时治疗,其病死率高[1]。我院自2004年2月至2010年12月共收治ACST患者60例,经及时诊治均取得了较好的效果，总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例中，男37例,女23例,年龄60～82岁,本次发病至就诊时间为5 h ～7 d,既往有胆管系统结石病史20例,7例既往有胆囊或胆管手术史；60例均有右上腹或上腹疼痛；发生中毒性休克15例,有31例合并高血压,12例合并糖尿病,7例合并慢性支气管炎。
1.2 临床表现 本组60例中均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛,55例有黄疸,体温>39℃者24例,出现夏科三联征及谵妄、嗜睡等精神症状17例；多数患者血压、呼吸不平稳,伴有中毒性休克31例,白细胞>15×109/L者25例,出现水、电解质、酸碱平衡紊乱者49例；本组全部患者均符合全国肝胆管结石专题讨论会修订的诊断标准。
1.3 治疗与转归 本组60例患者全部行手术治疗，胆囊切除加胆总管切开取石、T型管引流37例,胆总管切开取石、T型管引流13例,胆囊造痿、胆总管切开取石、T型管引流5例,胆总管空肠Roux-en-Y吻合内引流3例,胆总管十二指肠内引流2例；治愈好转56例，死亡4例,死因均为多系统器官功能衰竭。
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2 讨论
2.1 病因 ACST病因中主要是胆道梗阻和胆道感染,梗阻常由结石、蛔虫等引起[2]。由于梗阻胆管内压力升高,致使毛细血管填塞,邻近肝细胞发生坏死,大量细菌直接进入血液,可引起毒血症、脓毒血症及败血症和高胆红素血症,从而导致肝肾功能损害,引起凝血机制破坏及器官功能衰竭,重症胆管炎时,胆道压力增高,可刺激迷走神经,产生心律失常,在老年患者尤为明显。
2.2 老年ACST特点 本组大多数发病急骤,老年人对感染的应激能力和抗病能力下降,对疼痛感觉迟钝,临床症状和体征与实际病理改变的严重程度不相符合；老年ACST可以表现体温不高,白细胞计数不升或升高不明显,因此,老年患者即使不完全具备夏科三联征,也不能排除本病的可能；病情发展迅速，早期即发生休克，原因主要是由于胆道梗阻,胆道内压急剧增加,胆道积脓,大量细菌产生的内毒素通过胆管-静脉反流入血液所致[3]；并存病多:多合并内科疾病,在严重感染及黄疸的影响下诱发或加重心血管系统和全身代谢系统疾病,使病情危重复杂,影响ACST的治疗及预后。
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2.3 诊断 按照1983年我国外科诊断标准即有Charcot三联征的患者,如出现休克或2项以上表现者,即可诊断:有精神症状:P>120次/min;血白细胞计数>20.0×109/L;T>39℃或<36℃;胆汁为脓性伴有胆管内压力增高;血培养阳性。由于老年人生理功能下降,对感染的应激能力降低,反应迟钝,临床表现常不典型,部分患者的症状、体征与实际不符，故在诊断时注意老年人的特点,以便迅速明确诊断。
2.4 手术方法 老年ACST病情凶险、复杂,手术危险性大,不能片面强调早期手术而忽视围术期的处理。高龄和并存病并非手术禁忌,一般情况下休克纠正后就应尽快手术,只有手术解决梗阻、清除病灶,才能减少毒素的吸收,手术方法力求简单有效,以解除胆道梗阻,通畅引流为原则,不宜作过于复杂的手术目前常用的术式是胆总管切开减压、探查、T管引流,具有操作简单、耗时少、引流有效等特点,可改善机体脏器的功能,提高疗效、降低病死率[4]。
2.5 加强围手术期处理 老年ACST患者常因发热、呕吐不能进食而出现脱水、血容量不足及酸中毒等表现,术前要及时纠正水电解质平衡,改善循环,改善重要的脏器功能,为手术提供安全的机体内环境[5]。老年ACST术后并发症多,应24 h心电监护，保持呼吸道通畅,术后吸氧,预防肺部感染及肺不张；预防应激性溃疡出血常用抗酸剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂；老年人体质差,术后胃肠功能恢复慢,进食较晚,T管引流等易出现电解质失调及代谢紊乱,要及时给予纠正。要加强支持疗法、补充能量，提高机体免疫力，使患者早日康复。
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总之,老年ACST病死率较高,临床医师对各种并发症应做到早期预防,及时发现,及时手术治疗原发病、改善重要脏器功能是防止老年急性重症胆管炎多脏器功能衰竭的关键，可改善患者预后。
参考文献
[1] 孙中杰,潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.航空航天医药,2001,12(2):116.
[2] 王绍波.40例老年急性重症胆管炎诊治探讨.中国现代药物应用，2010，4(6):60.
[3] 李忠德.老年急性重症胆管炎42例诊治分析.中国医药指南，2009，22(3):448-449.
[4] 盛成胜.老年急性重症胆管炎手术时机和治疗方法的探讨.浙江临床医学,2006,8(1):72-73.
[5] 覃慧强.老年重症急性胆管炎治疗体会.右江民族医学院学报,2006,28(1):74-75., http://www.100md.com(姜宇)
【关键词】 老年；急性重症胆管炎；手术治疗
作者单位：463100 河南省遂平县中医院外科
老年急性重症胆管炎(ACST)是胆道系统中一种高危急腹症,病情凶险,如不及时治疗,其病死率高[1]。我院自2004年2月至2010年12月共收治ACST患者60例,经及时诊治均取得了较好的效果，总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例中，男37例,女23例,年龄60～82岁,本次发病至就诊时间为5 h ～7 d,既往有胆管系统结石病史20例,7例既往有胆囊或胆管手术史；60例均有右上腹或上腹疼痛；发生中毒性休克15例,有31例合并高血压,12例合并糖尿病,7例合并慢性支气管炎。
1.2 临床表现 本组60例中均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛,55例有黄疸,体温>39℃者24例,出现夏科三联征及谵妄、嗜睡等精神症状17例；多数患者血压、呼吸不平稳,伴有中毒性休克31例,白细胞>15×109/L者25例,出现水、电解质、酸碱平衡紊乱者49例；本组全部患者均符合全国肝胆管结石专题讨论会修订的诊断标准。
1.3 治疗与转归 本组60例患者全部行手术治疗，胆囊切除加胆总管切开取石、T型管引流37例,胆总管切开取石、T型管引流13例,胆囊造痿、胆总管切开取石、T型管引流5例,胆总管空肠Roux-en-Y吻合内引流3例,胆总管十二指肠内引流2例；治愈好转56例，死亡4例,死因均为多系统器官功能衰竭。
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2 讨论
2.1 病因 ACST病因中主要是胆道梗阻和胆道感染,梗阻常由结石、蛔虫等引起[2]。由于梗阻胆管内压力升高,致使毛细血管填塞,邻近肝细胞发生坏死,大量细菌直接进入血液,可引起毒血症、脓毒血症及败血症和高胆红素血症,从而导致肝肾功能损害,引起凝血机制破坏及器官功能衰竭,重症胆管炎时,胆道压力增高,可刺激迷走神经,产生心律失常,在老年患者尤为明显。
2.2 老年ACST特点 本组大多数发病急骤,老年人对感染的应激能力和抗病能力下降,对疼痛感觉迟钝,临床症状和体征与实际病理改变的严重程度不相符合；老年ACST可以表现体温不高,白细胞计数不升或升高不明显,因此,老年患者即使不完全具备夏科三联征,也不能排除本病的可能；病情发展迅速，早期即发生休克，原因主要是由于胆道梗阻,胆道内压急剧增加,胆道积脓,大量细菌产生的内毒素通过胆管-静脉反流入血液所致[3]；并存病多:多合并内科疾病,在严重感染及黄疸的影响下诱发或加重心血管系统和全身代谢系统疾病,使病情危重复杂,影响ACST的治疗及预后。
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2.3 诊断 按照1983年我国外科诊断标准即有Charcot三联征的患者,如出现休克或2项以上表现者,即可诊断:有精神症状:P>120次/min;血白细胞计数>20.0×109/L;T>39℃或<36℃;胆汁为脓性伴有胆管内压力增高;血培养阳性。由于老年人生理功能下降,对感染的应激能力降低,反应迟钝,临床表现常不典型,部分患者的症状、体征与实际不符，故在诊断时注意老年人的特点,以便迅速明确诊断。
2.4 手术方法 老年ACST病情凶险、复杂,手术危险性大,不能片面强调早期手术而忽视围术期的处理。高龄和并存病并非手术禁忌,一般情况下休克纠正后就应尽快手术,只有手术解决梗阻、清除病灶,才能减少毒素的吸收,手术方法力求简单有效,以解除胆道梗阻,通畅引流为原则,不宜作过于复杂的手术目前常用的术式是胆总管切开减压、探查、T管引流,具有操作简单、耗时少、引流有效等特点,可改善机体脏器的功能,提高疗效、降低病死率[4]。
2.5 加强围手术期处理 老年ACST患者常因发热、呕吐不能进食而出现脱水、血容量不足及酸中毒等表现,术前要及时纠正水电解质平衡,改善循环,改善重要的脏器功能,为手术提供安全的机体内环境[5]。老年ACST术后并发症多,应24 h心电监护，保持呼吸道通畅,术后吸氧,预防肺部感染及肺不张；预防应激性溃疡出血常用抗酸剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂；老年人体质差,术后胃肠功能恢复慢,进食较晚,T管引流等易出现电解质失调及代谢紊乱,要及时给予纠正。要加强支持疗法、补充能量，提高机体免疫力，使患者早日康复。
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总之,老年ACST病死率较高,临床医师对各种并发症应做到早期预防,及时发现,及时手术治疗原发病、改善重要脏器功能是防止老年急性重症胆管炎多脏器功能衰竭的关键，可改善患者预后。
参考文献
[1] 孙中杰,潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.航空航天医药,2001,12(2):116.
[2] 王绍波.40例老年急性重症胆管炎诊治探讨.中国现代药物应用，2010，4(6):60.
[3] 李忠德.老年急性重症胆管炎42例诊治分析.中国医药指南，2009，22(3):448-449.
[4] 盛成胜.老年急性重症胆管炎手术时机和治疗方法的探讨.浙江临床医学,2006,8(1):72-73.
[5] 覃慧强.老年重症急性胆管炎治疗体会.右江民族医学院学报,2006,28(1):74-75., http://www.100md.com(姜宇)