内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石125例临床分析
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【摘要】 目的 探讨内镜下乳头括约肌切开术(EST)治疗胆总管结石的疗效。方法 对行内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石125例临床资料进行汇总分析。结果 确诊为胆总管结石并行内镜下乳头括约肌切开术者125例，取石成功118例，成功率为94.4%。术后发生急性胰腺炎者3例，高淀粉酶血症者4例，少量出血者10例，无穿孔、大出血及死亡等并发症，并发症发生率13.6%。
结论 内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石，不麻醉、不开腹、安全、有效，患者痛苦小，值得临床推广应用。
【关键词】 胆总管结石；十二指肠乳头括约肌切开术
近年来，随着内镜技术逐步发展，内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及十二指肠乳头括约肌切开术(EST)已成为一种治疗胆总管结石的首选方法，它具有快捷、简便、经济、创伤小、患者痛苦小、并发症少、免开腹和麻醉等特点，与传统的外科手术治疗胆总管结石比较，在疗效、住院时间及安全性等多个方面具有优越性[1]。我院自2007年1月至2010年12月成功施行经内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石125例，疗效满意，现报告如下。
1 一般资料与器械
1.1 一般资料 本院收治的胆总管结石患者125例，男55例，女70例，男女比例约为1：1.3，年龄30～75岁。
1.2 器械 采用OLYMPUSJF-140R型电子十二指肠镜和高频电发生器，所用配件为造影导管、拉式切开刀、针状刀、取石网篮、取石气囊导管、碎石器、斑马导丝、鼻胆引流管、胆管塑料支架。
2 术前准备、操作步骤
2.1 术前准备 所有患者常规检查心电图、血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、B超、血尿淀粉酶等，确定无内镜检查禁忌证，做碘过敏试验，并签署知情同意书，术前6 h禁食。
2.2 操作步骤 术前15 min给咪达唑仑注射液2 mg、山莨菪碱注射液20 mg、哌替啶注射液50 mg肌内注射。患者取左侧卧位，先行内镜下逆行胰胆管造影检查显示胆总管形态，根据结石透亮区的数目、大小、可移动等表现做出诊断。对确诊为结石者，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开，沿11-12点钟方向切开乳头，切口大小根据乳头形态、胆总管有无结石及结石大小酌定。切开困难时采用带导丝的切开刀或针形切开刀，开窗后再用标准刀作扩大切开，切开后有少量渗血可不予处理，出血量较大时应局部喷洒立止血、凝血酶或1∶10000肾上腺素等药物止血，常可收到满意效果，这与冯秋实等报道一致[2]。根据结石形态、大小和数目，采取不同方法处理胆总管结石，如结石直径小于1.5 cm，多采用网篮取石；泥砂样结石多应用气囊取石；结石大于1.5 cm，先机械碎石，再用网篮取石或气囊取石；如果术前有急性胆管炎、急性胰腺炎或结石未完全清除时，取石后行内镜鼻胆管引流术(ENBD)；若结石偏大、坚硬难以碎石或患者年老体弱，估计取石时间较长者，则可行内镜下胆管塑料支架置入术(ERBD)，择期再行取石。术后严密观察血压、心率、血淀粉酶、尿淀粉酶、粪色等，注意腹痛、呕吐、发热，以判断有无消化道出血、穿孔、胆管感染、胰腺炎等，并作相应处理。
3 结果
胆总管结石患者125例，118例均经内镜下乳头括约肌切开取石成功，成功率94.4%，与文献报道相似[3]，失败7例，主要原因有:憩室内乳头4例，十二指肠乳头炎性狭窄3例。118例经内镜下乳头括约肌切开取石成功者中，采用网篮取出结石36例(83.7%)；气囊取出结石18例(72%)，采用碎石网篮碎石后加气囊取石或网篮取石38例(76%)，因结石数目较多或泥砂样结石而无法一次取清，需放置鼻胆管引流16例，术后治疗1周经鼻胆管造影，证实结石完全排出10例，6例经再次取石成功；因结石偏大、坚硬难以碎石和患者年老体弱，估计取石时间较长者，先行内镜下胆管塑料支架置入术(ERBD)，择期再行取石10例。118例中单颗结石32例，多发性结石45例，泥沙样结石36例，胆道蛔虫5例。排石方法及结果见表1。125例经内镜下乳头括约肌切开术后患者，少数患者经内镜治疗后有腹胀，轻微腹痛，恶心呕吐等症状，经内科保守治疗后痊愈；发生急性胰腺炎者3例，高淀粉酶血症者4例，少量出血者10例，无肠穿孔、大出血及死亡等并发症，并发症发生率13.6%，与文献报道相似[4]。
4 讨论
传统的开腹胆总管切开取石术是以往治疗胆总管结石的主要治疗方法，无疑手术创伤大，合并症多，身体恢复时间长。内镜技术的问世为胆总管结石的治疗开辟了一条更为理想的途径。内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石，疗效好、并发症少、安全可靠，是治疗胆总管结石的一种常规方法，目前已成为治疗胆总管结石的首选方法。
本组125例胆总管结石患者中，118例均经内镜下乳头括约肌切开取石成功，成功率94.4%，并发症发生率13.6%。
出血、穿孔、胆管炎及急性胰腺炎等并发症的发生，是内镜医师最注重、危害性最大的并发症。为降低并发症的发生，笔者认为在熟练掌握十二指肠镜的操作技术外，①在行内镜下乳头括约肌切开取石术时，根据乳头的大小，判定乳头部切开方法、方向、长度最为可靠。由于乳头切开是瘢痕增生的直接原因，适当的切开方法和切口大小一直被认为是防止内镜下乳头括约肌切开取石术后并发症出现的关键措施[4]；②多用鼻胆管，保证内镜下乳头括约肌切开术后胆汁引流通畅；③插管时间不宜过长，否则易导致乳头水肿，胆汁、胰液引流不畅，应严格控制插管时间；④插管过程中，尽量减少导管或导丝进人胰管的次数，因导管或导丝反复进人胰管，易致胰管开口水肿或胰管勃膜损伤；⑤老年患者一定要同时进行吸氧和心电监护，确保操作顺利完成[3]。
参 考 文 献
[1]蒋丹，单际平，王福生,等.十二指肠镜治疗胆总管结石129例临床分析.现代医药卫生，2008，24(7):989.
[2] 冯秋实 ......
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