45例产科全麻体会
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【摘要】 目的 总结在产科麻醉中有椎管内麻醉禁忌或不能配合椎管内麻醉、椎管内麻醉失败而行非气管插管全身麻醉的可行性。方法 选择不适合椎管内麻醉的产妇45例，以氯胺酮复合丙泊酚行全身麻醉，观察麻醉效果、产妇及胎儿有否呼吸抑制、产妇术后恶心、呕吐、谵妄、噩梦等并发症的发生率及术中血流动力学指标的变化。结果 产妇及胎儿无一例因全麻药物而引起呼吸抑制，产妇无一例出现术后恶心、呕吐、谵妄、噩梦等并发症。产妇血压、心率在给药后5 min高于入室血压和心率(P<0.05)，术中血压和心率接近术前水平(P>0.05),术毕血压高于术前水平(P<0.05),而心率接近术前水平(P>0.05)。结论 以氯胺酮复合丙泊酚行产科全身麻醉安全、有效、血流动力学平稳，对产妇及胎儿无明显呼吸抑制。
【关键词】 产科； 全身麻醉；氯胺酮
产科剖腹产术多以椎管内麻醉为主，由于全身麻醉药物对胎儿呼吸的影响以及产妇术中可能引起误吸，全麻在产科剖腹产术中的应用受到限制。我院自2006年7月至2010年4月因不适宜应用椎管内麻醉而行全麻的产妇45例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
产妇45例，年龄23~39岁，其中23例胎盘早剥，23例胎盘早剥中有8例处于失血性休克状态，其余15例均有不同程度的血压下降。45例患者中，7例因血小板低于60×109/L,8例因精神障碍不能配合椎管内麻醉，2例患有严重脊柱畸形，3例因产妇过度肥胖而穿刺失败，2例因胎儿宫内窘迫而行急诊剖腹产术，以上产妇均禁食10 h，禁水6 h。
1.2 麻醉与监测
产妇入手术室后开放外周静脉，连续监测NIBP.ECG,SPO2，HR,常规吸氧。从鼻腔插入气囊导尿管，消毒术区，铺无菌巾后静脉给予氯胺酮50 mg，待产妇神志消失后向气囊内充气以防止误吸，钳夹皮肤无反应手术即可开始，胎儿均在切皮后3~5 min内娩出，待胎儿娩出后静脉缓慢注入丙泊酚50 mg，继以4~6 mg/(kg•h)速度持续泵入，给予阿托品0.3 mg以减少分泌物，如有体动追加氯胺酮25 mg一到二次。手术时间平均为(50±6.5)min,手术结束前10 min停药，术后清醒时间为(9±2.2)min,清醒后拔出气囊导尿管。
1.3 统计学方法
用SPSS 10.0软件进行统计处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
静脉注射氯胺酮后可使产妇基础血压上升20~30%，心率增加10~20次/min，胎儿娩出后静脉缓慢注射丙泊酚，可使血压有一定程度下降，心率有一定程度减慢，使血压和心率接近于术前水平。术前处于休克状态的产妇，入室后给予迅速扩容治疗，静脉注射氯胺酮后可使休克状态血压有一定程度升高。给予氯胺酮后血压(135±9.5)mm Hg和心率(118±9.9)次/min与术前相比有统计学意义(P<0.05)，给予丙泊酚后血压(112±8.9)mm Hg和心率(90±10.2)次/min与术前相比无统计学意义(P>0.05)，手术结束时血压(129±8.5)mm Hg与术前相比有统计学意义(P<0.05),而术毕心率(78±11.7)次/min与术前相比无统计学意义(P>0.05)，SPO2在术前，术中，术毕无统计学意义(P>0.05)。
45例产妇术中均无明显呼吸抑制，新生儿apgar一分钟及5 min评分均为8~10分，产妇术后清醒时间为(9±2.2)min,清醒后均无恶心，呕吐，躁动，谵妄等症状。8例合并有精神病产妇术后无一例病情加重。
3 讨论
全麻可消除产妇紧张、恐惧心理，具有麻醉诱导迅速，低血压发生率低等优点。适用于精神高度紧张的产妇，适用于合并有精神病、腰椎疾病或合并其他疾病的产妇。其最大缺点为容易呕吐或反流而致误吸，甚至死亡。麻醉用药不当或麻醉维持过深有造成新生儿呼吸循环抑制的危险。全麻一般只在椎管内麻醉或局部侵润麻醉有禁忌时方采用。
在产科全麻用药中，氯胺酮具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。静脉注射1~1.5 mg/kg对胎儿的呼吸无明显抑制作用[1]。45例产妇在切皮前均静脉注射氯胺酮50 mg，自切皮至胎儿娩出后产妇均安静、无痛，在胎儿娩出后静脉缓慢注射丙泊酚50 mg，继以一定速度持续输注，可以协同氯胺酮加深麻醉，可以消除氯胺酮引起的血压升高和心率加快等，还可以消除氯胺酮引起的术后恶心、呕吐、谵妄、躁动等症状[2-6]。由于氯胺酮特殊的药理作用，即兴奋大脑边缘系统，单独使用可能使合并精神疾病的产妇病情复发或加重，一般氯胺酮禁用于患有精神障碍的产妇。但本组8例合并有精神疾病的产妇术后无一例精神病复发或病情加重，这可能与合用丙泊酚有关。丙泊酚是否可以完全消除氯胺酮对精神病病情的影响，还有待进一步探讨和证实。
由于产妇妊娠后期内分泌系统和代谢系统方面的变化，加之血浆总蛋白在妊娠期降低13%，血清白蛋白下降(平均为30 g/L)，产妇对麻醉药极为敏感，少量全麻药可以达到满意的麻醉效果[7]。本组产妇均以50~100 mg氯胺酮和100~200 mg丙泊酚完成手术，由于术中用药量少，对产妇的呼吸抑制轻微，而且术毕清醒时间短暂。由于产妇妊娠后期胃肠道张力降低，蠕动减弱，胃排空时间及肠运输时间延长，胃贲门括约肌松弛以及腹压增加，易导致胃内容物反流至食管。本组产妇均禁食10 h，禁水6 h，术中有气囊导尿管阻塞食管，可有效防止胃内容物反流误吸。
本组采用非气管插管全麻，避免了因气管插管引起的血流动力学大幅度波动，也减少了用药量。产妇妊娠后期体重增加，头颈部肥胖，咽喉部充血，增加了气管插管的难度，拔管后易造成声门水肿。本组采用非气管插管全麻为临床实践提供了一个简单、易行的方法，其可行性还有待进一步探讨。
参 考 文 献
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2006：1310.
[2] Hernandez C,Parramon F,Garcia Velasco P, et al.Comparative study of 3 techniques for total intravenous anesthesia:midazolam-ketamine, propofol-letamine and propofol-fentanyl ......
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