微创多靶点清除术治疗重型脑出血的临床观察(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(3473KB，3页)。
脑出血微创血肿穿刺术已在临床中广泛应用，此技术采用微创CT导向立体定向多靶点脑内血肿抽吸治疗重症脑出血患者，不仅操作简单，而且创伤轻微、定位准确，可在局麻下进行手术。而传统的外科手术开颅血肿清除术，虽然清除了血肿病灶，但由于创伤大，特别是重要功能区的血肿清除创伤危险更大，是外科病死率、致残率居高不下的原因。另外，由于患者多为年老体弱者，器官功能低下，术后和长期卧床并发症高亦是外科治疗效差的原因，因此难以被患者家属接受[3]。相比我们采用的微创穿刺抽吸引流术之所以有效而被广泛推广应用与以下几方面有关：①抽吸引流可以达到排出血肿，解除血肿压迫的作用；②抽吸引流可以排出脑室积血，阻断脑出血颅压增高所致的恶性循环，从而解除影响脑出血预后的最主要因素;③损伤小，安全，术后脑损伤及脑水肿反应轻，相对副作用小。因此微创多靶点穿刺手术通过双靶点间的对口冲洗、通畅引流可以加快血肿的清除，其能有效清除血肿，达到减轻颅内高压的作用。研究观察多数患者在拔针前可以基本清除血肿，相对于单靶点穿刺术具有快速降颅压、置管时间短的特点，且并不增加再出血风险，单靶点穿刺术之所以在应用中受到一定限制是因为脑出血量较大时，单针穿刺引流仍有一定的局限性，单靶点穿刺术对于出血量>50 ml或破入脑室者的血肿清除，犹如杯水车薪，很难在较短的时间内有效清除血肿[4]，且往往不易充分引流，这是由于脑内血肿密度不均匀，但大部分血肿仍为液态或半胶冻状态，特别是不规则形血肿，设置一个靶点引流后血肿并不立即缩小，而多靶点引流后可迅速排出血肿[5]。故我们对一部分出血量大的、特别是不规则的出血的患者多采用多靶点穿刺引流，取得了良好的效果。内科保守治疗则适用于出血量少、病情相对较轻，意识清醒的患者，而对于出血量大的患者往往疗效差。本研究表明，多靶点与单靶点血肿抽吸7 d内血肿基本清除率分别为85%、55%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访术后3个月生存质量评定，多靶点组日常生活能力，均优于单靶点组日常生活能力(P<0.05)。微创治疗组的死亡率均明显低于内科治疗组；多靶点微创术治疗有效率明显高于其他两组，出院患者生存质量提高。内科治疗由于未去除“原发灶”血肿，治疗上仅是对症缓解血肿占位带来的效应，血肿在颅内完全吸收需1～2月。
本手术的主要并发症是再出血，再出血后死亡率在50%以上，原因与抽吸过度、血肿的形态、手术时机、血压过高等有关。对于再出血的防治可以采取以下措施：①准确定位手术靶点，以血肿中心为穿刺点，小心轻柔进针;②靶点选择避开脑血管区和重要功能区；③严格控制高血压，防止躁动;④血肿排空不要过快，避免过度负压抽吸;⑤冲洗剂和液化剂的选择，一般用尿激酶和少量肾上腺素，尽量不用或减少使用肝素。
为提高临床治疗效果，手术我们应该注意：①严格掌握适应证，对可疑脑血管畸形，烟雾病，血液病等患者，要慎用此法;②术前注意血压控制在150~160/100~110 mm Hg，血糖控制在11 mmol/l以下，烦躁患者可以适当应用镇静剂;③术前完善相关实验室检查，充分掌握患者的血液凝血功能;④手术时间最好选在6~12 h，根据患者情况可以适当调整;⑤血肿手术定位一定要准确;⑥抽吸时要注意负压大小，是患者情况及血肿量决定首次抽出量避免再次诱发出血;⑦无菌操作。
微刨颅内血肿清除术因操作简单、迅速，对脑组织损伤小，并发症少，疗效肯定，日益受到重视。多靶点微创穿刺引流术能争取时间，就地抢救，挽救患者生命，脑出血量较大时，单针穿刺引流仍有一定的局限性，往往不易充分引流，而多靶点引流后可迅速排出。在疗效上，二者均优于内科保守治疗。总的来说，多靶点穿刺治疗重型脑出血取得了一定的疗效，相对于外科开颅手术，有关研究表明[6]，开颅手术治疗与钻颅抽吸治疗在有效性上无统计学差异。但是微刨颅内血肿清除术的仍在许多学者中有很多的争议，对手术方式、治疗时间窗、液化剂应用，软硬管道的选择，首次抽吸量的多少，以及反复抽吸的次数等都有不同的意见，因此，我们还需要加强临床和实验手段，不断研究，不断探索，以期建立严密的理论基础，制定规范化治疗措施，为重型脑出血患者带来更多的希望。因此，应用微创治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将会成为脑出血治疗发展的主要方向。
参 考 文 献
[1]Zuccarello M,Brott T, Derexl L, et al.Early surgical treatment for surpratentorial intracerebral hemorrhage：a randomized feasibility study.Stroke，1999，30(9)：1833-1839.
[2] Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage incidence and time course.Stroke，1996，27(10)：1783-1787.
[3] 常建波，黄雪松.高血压脑出血立体定向术后再出血原因分析.功能性和立体定向神经外科杂志，2000 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(3473KB，3页)。