多层螺旋CT心血管参数评价急性肺栓塞严重性(2)
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1.4 统计学方法
采用SPSS 11.5软件包对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
在CTPA上，严重APE组和非严重APE组患者的心血管参数之间的比较见图1~4及表1。严重APE组的CT阻塞指数(平均值60.5%)高于非严重APE组的CT阻塞指数(平均值26.1%)，P<0.01，说明两组之间的CT阻塞指数差异有统计学意义。严重APE组和非严重APE组之间的心血管测量值中，右室短轴最大径、左室短轴最大径、RV/LV短轴比、右室壁厚及肺动脉直径，差异有统计学意义(P<0.05)。室间隔左突的发生率在严重APE组(75%)明显比非严重APE组(10.6%)高，差异有统计学意义(P<0.01)。
表1
严重APE与非严重APE之间的心血管参数比较
测量和观察指标严重APE(28例)非严重APE(47例)P值
CT阻塞指数(%)60.5±11.226.1±9.70.007
右室短轴最大径(mm)43.1±6.439.3±5.40.032
左室短轴最大径(mm)31.7±3.939.2±5.80.012
RV/LV短轴比1.3±0.51.0 ±0.20.003
右室壁厚(mm)4.3±0.63.5±0.50.025
肺动脉直径(mm)33.4±4.128.4±2.40.006
上腔静脉直径(mm)24.1±4.521.0±3.60.063
室间隔左突(%)75(21例)10.6(5例)0.009
注：表中室间隔左突的表达方式为百分比(%)，其余心血管参数表达方式为平均值±标准差(x±sD)。
图1
严重APE。右主肺动脉栓子完全阻塞血管腔，左下叶肺动脉栓子部分阻塞血管腔(箭)，CT阻塞指数62.5%。
图2 非严重APE。右下叶肺动脉栓子部分阻塞血管腔(箭)，CT阻塞指数12.5%。
图3 非严重APE。与图2同一患者，右室短轴直径31.2 mm，左室短轴直径32.8，RV/LV短轴比为0.95，室间隔右突。
图4 严重APE。右室短轴直径38.8 mm，左室短轴直径28.2，RV/LV短轴比为1.35，室间隔左突。
3 讨论
右心室对急剧增加的后负荷的代偿能力有限，严重APE导致右室扩张、左室缩小、室间隔左移、心脏运动功能降低，左室输出量和体循环动脉压降低可以导致冠脉灌注降低，增加了心室的低氧血症和右室功能障碍，最终出现心源性休克、右室梗死和循环衰竭，所以快速识别右室功能障碍很重要[2]。右心功能障碍的一些心血管征象，在CTPA上很容易观察和测量，因此，CT有可能用来评价APE的严重性。He等[3]研究中66%患者、Schoepf等[4]研究中64%患者、Van der Meer等[5]研究中58%患者出现右室功能障碍的CT征象。Contractor等[6]研究了CTPA对右室功能障碍的评价，在APE合并右室功能障碍的检出上，CTPA的敏感性、特异性和阳性预测值分别为78%(5/7)、100%(16/16)、100%(7/7)。Collomb等[7]研究结果表明，APE的血流动力学严重性在CT上可通过四个主要的指标来评价：CT阻塞指数、左室短轴、RV/LV短轴比和主肺动脉直径。本研究利用CTPA上多个心血管参数来评价右室功能障碍，进而评价APE的严重性，结果表明，严重APE组和非严重APE组的大多数心血管参数显著不同，可以识别严重APE患者。
CT阻塞指数根据肺动脉内栓子位置和血管阻塞的程度来确定肺动脉血管树阻塞的范围与程度。有多种评分方法可获得CT阻塞指数，本研究使用Qanadli等设计的的评分方法定量分析肺动脉栓子数量，此方法简单、实用并可重复性强[1, 8, 9]。本研究中，严重APE患者的CT阻塞指数(60.5%)明显高于非严重APE的CT阻塞指数(26.1%)，并有统计学差异。Collomb等[7]研究中，严重APE组患者的CT阻塞指数(54.3%)明显高于非严重APE组患者(23.9%)。He等[3]把CT阻塞指数≥30%作为作为识别右心功能障碍的阈值，结果表明CTPA显示右室功能障碍的敏感性是81%，特异性是 47%，阳性预测值是59%，阴性预测值是72%。这些研究结果提示肺动脉阻塞的严重性与APE的临床严重性相关，CT阻塞指数可以区分严重APE和非严重APE。
在CTPA上，本研究通过测量右室短轴最大径、左室短轴最大径、RV/LV短轴比、右室壁厚、主肺动脉直径、上腔静脉直径及观察室间隔位置判断APE的右心功能障碍，除上腔静脉直径外，严重组与非严重组APE的上述指标有统计学差异。既往一些研究也表明APE右心功能障碍的CT征象与临床严重性相关。Araoz等[10]研究中，RV/LV短轴比增加和室间隔左突提示患者病情严重，需要入住重症监护病房。Schoepf等[4]研究中，RV/LV短轴比>0.9的患者死亡率比RV/LV短轴比≤0.9的患者死亡率高，这种结果符合Van der Meer等[5]的研究。由于每个患者正常右室和左室大小是未知的，所以使用RV/LV短轴比这一指标预测右室功能障碍比单纯测量左室或右室短径可能更客观。正常室间隔右突，而一些严重APE患者的室间隔变直甚至左突。Collomb等[7]把室间隔的位置进行分级，室间隔右突为0级，室间隔变直为1级，室间隔左突为2级，其中2级改变只在严重肺栓塞患者中见到。严重APE的血管变化主要表现是肺动脉直径增加，而上腔静脉直径的变化在两组中没有统计学差异[7]。
超声心动图和CTPA一样，也可以通过测量一些心脏形态学参数识别APE患者右室功能障碍来反映APE严重性，二者各有优缺点。与CTPA比较，超声心动图的优点之一是可以显示一些有助于诊断右室功能障碍的动态征像，如右室运动幅度变化、室间隔运动异常、三尖瓣反流异常等，并且可以通过测量三尖瓣反流速率估算肺动脉压，但在CTPA上却不能显示这些动态征象 ......
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