应用额肌瓣治疗先天性小儿上睑下垂
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先天性上睑下垂是小儿常见的先天性眼病，大多数是由于上睑提肌发育不全，或支配它的运动神经即动眼神经发育异常、功能不全所致。不仅影响容貌，而且影响患儿的视力发育，尤其是中、重度上睑下垂，由于上睑部分或全部遮住了视轴，为使视轴摆脱下垂上睑的干扰，患儿常需抬颌仰视，久之即导致额部皱纹增多增深，眉毛上抬，以及不良的仰头习惯[1]，颈部肌肉和颈椎畸形；同时随患儿年龄增长，如5岁以后未得到及时治疗，则可影响患儿的心理发育，致其产生自卑心理。因此尽早纠正上睑下垂，对患儿的生理和心理发育极为重要。2008年12月至2010年12月，我科采用全麻下治疗中、重度小儿上睑下垂8例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例，男4例，女4例，其中1～3岁3例，4～7岁5例，年龄最小2岁，最大7岁，平均年龄5岁；双眼2例，单眼6例。本组病例均采用全麻下行额肌瓣悬吊术治疗。
1.2 术前检查
1.2.1 术前上睑功能的测定 两眼平视前方时，如上睑缘位于瞳孔上缘，则下垂约1～2 mm，为轻度下垂；如上睑缘遮盖瞳孔上1/3，则下垂约3～4 mm，为中度下垂；如上睑缘落至瞳孔中央水平线上，则下垂约4 mm或4 mm以上，为重度下垂。本组8例(10眼)均为中、重度上睑下垂。
1.2.2 术前上直肌功能测定 嘱患者眼球向各方向转动，然后让其闭眼，用手指强行撑开眼睑，检查眼球能否向上转动。如没有上转，则为Bell现象缺失，术后容易发生暴露性角膜炎。如必须手术，纠正量要保守，尽可能减轻或消除术后兔眼现象。
1.2.3 根据体征和药物来排除有无重症肌无力 Horner综合征以及下颌 瞬目现象所致的上睑下垂，因为下颌 瞬目现象是在咀嚼时上睑下垂消失，如果采用上睑提肌缩短术或利用额肌悬吊术后症状就会加重，故应将上睑提肌切断后再行下垂纠正。
1.3 手术方法
1.3.1 经口气管插管全麻加局部浸润麻醉。
1.3.2 设计重睑手术切口线，按切口线切开皮肤、皮下组织，剪除切口下部分眼轮匝肌，暴露睑板，在皮下和眼轮匝肌及额肌之间分离达眉上约1.0～1.5 cm，宽约2.cm，在相当于额肌与眼轮匝肌交界处横行剪开筋膜，宽约2.0 cm，并沿额肌深面向上分离，达眉上约1.0～1.5 cm，双侧向上纵行剪开形成额肌瓣。在眶隔和眼轮匝肌之间潜行分离，形成隧道，将额肌瓣经此隧道向下牵拉，并将其分内、中、外三点与上睑板中上部缝合固定打活结，缝合过程中注意调整，将上睑缘调整至角膜上缘，同时观察上睑缘位置及弧度，注意双侧对称，满意后即可结扎缝线，去除多余额肌组织。
1.3.3 局部切口予重睑原则缝合，术后双眼涂抹红霉素眼膏，局部加压包扎，24 h后打开，术后6 d切口拆线。
2 结果
本组病例随访3～6个月，10眼均矫正良好，眼睑外形良好，重睑线条流畅、自然，所有病例术后1～3个月均出现不同程度的睑裂闭合不全，但未出现暴露性角膜炎或其他并发症。
3 讨论
小儿先天性上睑下垂是小儿常见的先天性眼病，大多数是由于上睑提肌发育不全，多数采用额肌筋膜瓣。临床上建议，除不合作小儿采用全麻外，尽量在局麻下手术，这样有利于调整上睑的高度，观察眼睑的闭合情况[2]，原则上7岁以上的患儿均可采用局麻[3]，故患儿手术年龄多在7～8岁，配合良好的患儿年龄可稍提前，而此时患儿的心理及生理均有不同程度的影响，因此全麻下早期行手术治疗是必要的，一般主张在学龄前行手术治疗。术前必须认真检查有无Bell现象。如有上直肌麻痹或伴有下斜肌功能不全，眼球在睡眠时不能上转，致使下方角膜暴露，则下垂纠正手术必须慎做，或尽量保守。
全麻下行该术式，优点在于：①不受患儿年龄限制，1岁以上即可行手术治疗，最小程度减少对患儿生理和心理发育的影响；②手术操作细致，不需患儿的配合，可充分分离、形成额肌瓣，使之有一定的宽度和厚度，保持良好的收缩功能，为手术成功奠定良好的基础。但由于普遍认为1～5岁儿童额肌发育不完全、较薄、易碎，手术中额肌容易受损，引起纤维化而导致术后效果欠佳[4]，另外小儿先天性中、重度上睑下垂于全麻下施术时对眼睑高度的判断较为困难，局麻下手术通常是将上睑提到角膜上缘1～2 cm[5]，而全麻下，双眼均呈10°之外展和轻度上转位[6]，按上述标准，易出现术后上睑缘上体过高，故对手术时机及手术矫正程度的把握较难，目前不同手术医师有不同的做法，本组8例患儿术中观察见额肌组织较薄但发育良好，术中仔细操作，所形成的组织瓣血运良好，且术中将上睑缘调整至角膜上缘，术后效果均尚可。因此笔者认为全麻下尽早行中、重度小儿上睑下垂的手术治疗是可行的，而且是必要的，但本组病例较少，手术时机的选择及术中纠正程度仍值得进一步研究和探讨，以提高手术的效果。
术前 术后6天
参考文献
[1] 王炜.整形外科学.第1版.杭州：浙江技术科学出版社,1999：940 949.
[2] 罗乐平.额肌筋膜瓣选调书治疗上睑下垂.湖南医学,1999,16(1):61 62.
[3] 王瑞虎,王宇 ......
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